社区型糖尿病患者管理流程方法及案例分析.ppt
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1、社区2型糖尿病患者健康管理 流程、方法及案例分析,目 录,糖尿病的流行病学和控制现状 社区2型糖尿病管理目的 2型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析,社区2型糖尿病健康管理服务要求,社区2型糖尿病健康管理考核指标,糖尿病流行病学与现状控制,在全球糖尿病迅速流行,人数,年份,我国糖尿病流行现状,糖尿病患病人群巨大 按国际糖尿病联盟的估算: 我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人,中国糖尿病患病率随年龄增长而增高,不同年龄阶段的患病率,中国糖尿病患病率逐年攀升,8,糖尿病控制现状,高 患 病 率,低 知 晓 率,低 治 疗 率,低
2、 控 制 率,返回,社区2型糖尿病规范化管理目的,管理目的,普通人群的筛查 在普通人群中筛查出2型糖尿病患者; 对高危人群进行健康干预 健康教育; 生活方式指导; 相关指标监测; 对确诊的2型糖尿病病例进行管理 发现危险; 发现并发症; 按规定随访;,2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标,1.1 1.3,返回,社区2型糖尿病管理流程及说明,根据: 国家基本公共卫生服务规范 (2011版) 国家基本公共卫生服务技术规范 (2013年2月第一版),服务对象和内容,辖区内35岁以上及确诊为2型糖尿病患者,服务内容:,筛查;随访评估;分类干预;健康体检,服务对象:,社区2型糖尿病患者健康管理初诊流
3、程 社区2型糖尿病患者健康管理随访流程,基本流程,社区糖尿病病例管理初诊流程图,社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。,筛查,评估 询问病史 一般体格检查 分类 确定病情程度并给与不同处理 处理 药物治疗 健康教育 告知,服务内容,主动与社区联系,争取支持宣传动员入户体检并建立健康档案签订家庭医生合同-血压、血糖筛查,血压、血糖筛查场景,慢病小组活动场景,慢病小组活动照,东街 社区卫生服务中心(站) 卫生主题宣传活动记录 2012年2 月15 日 宣传活动主题:慢病控制-健康
4、生活方式 活动时间:2012年2月15日 活动地点:健教咨询室 宣传对象:红星社区病员及家属 参加的医务人员:何曼萍、 陈玉波、邓清英 活动情况: 慢病活动小组:定期开展活动,讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值,血糖、血压控制到多少为宜?有糖尿病日常生活中应注意的细节,如盐、油、等应吃多少?怎样控制饮食等开展讨论交流,并发放相关资料:120份; 参加座谈: 21人; 总结: 参加人员表示小组活动非常接近生活,很有必要存在,符合发展要求,均愿意参加。经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃,畅谈自已生活中的体会,如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办 成功
5、。 活动照片: 附后,社区2型糖尿病随访流程图,社区糖尿病病例管理流程图说明,病例范围 2型糖尿病 目的 早发现 规范治疗 减少并发症,评估,危险情况和体征检查 看:有意识改变吗? 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时,须在紧急处理后立即转诊。 问:当时是否有如下症状? 患者呼气是否有酮臭味(烂苹果味)? 患者是否心慌、出汗? 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛? 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热? 上述任何一项症状/体征出现异常,须在紧急处理后立即转诊。,评估(1),检查血糖:空腹或随机血糖 空腹血糖16.7mmol/L(随机血糖20mmol/L) 怀疑酮症酸中毒 空腹血糖(随机血糖
6、)2.8mmol/L,怀疑低血糖,应紧急处理后立即转诊 如果2.8mmol/L空腹血糖16.7mmol/L(2.8mmol/L随机血糖20mmol/L),继续以下步骤,评估(2),询问 基本信息 病历号,姓名,就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态,评估(3),检查 一般情况 体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动、视力、眼底 相关检查 血糖、糖化血红蛋白(HbA1C)、血常规、尿常规、24
7、小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、心电图、超声X线检查等,建立健康档案,填写记录表,个人一般情况表 建立居民个人健康档案(若已建,可跳过此步骤) 年检表 按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全面体检,每 年进行一次 随访表 每次随访时均应填写,CHAC, PUMC HOSPITAL,分类,根据血糖情况,将居民分为两大类: 血糖较理想:空腹血糖7mmol/L 既往未诊断2型糖尿病的居民 既往诊断2型糖尿病的居民 血糖正常,无药物副作用和并发症出现 血糖正常,有药物副作用 血糖正常,有新的并发症出现或并发症出现异常
8、- 血糖较差:空腹血糖7mmol/L 血糖异常,无药物副作用和并发症出现 血糖异常,有药物副作用 血糖异常,有新的并发症出现或并发症出现异常,处理(1),分别对待,个性处理 未患糖尿病的居民,要告知居民定期测量血糖 糖尿病高危人群,要告知定期进行复查 已确诊的糖尿病患者,要纳入本手册进行分类管理,处理(2),未被确诊为糖尿病的居民 3.9 mmol/l 7.0mmol/l 去除可能引起血糖升高的原因;三天后复查;转诊与随访,处理(3),既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意 确认是否有药物副作用 是否有并存的临床症状 是否有新的并发症出现或并发症出现异常 血糖控制不满意 是否规律服药 是否存在药
9、物副作用 是否出现新的并发症或原有并发症出现异常,处理(4),患者规律服药 考虑药物无效 换用其他药物 2周时随访 已调整过用药,仍无效转诊 考虑药物有部分效果 调整现用药物剂量 或加用不同类的第二种药物 2周时随访;,处理(5),患者未规律服药 药物副作用大 已调整过用药,仍然未达到控制目标转诊 对症治疗并换用不同类的另一种药物 2周内随访。 经常遗忘或担心药物的副作用 解释说明 督促服药 更换依从性好的药物 2周时随访。,处理(6),出现新并发症或并发症出现异常 转诊 在2周内随访 按照上级医院的治疗意见进行病例管理 原因难以解释 转诊 2周内随访,注意:,对空腹血糖控制满意且无其他异常的
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