心脏检查exami分nationofheartppt课件.ppt
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1、 心脏检查(examination of heart) 徐州医学院内科与诊断学教研室 徐州医学院附属医院心内科 夏勇教授 心脏视诊、触诊、叩诊、听诊检查 -判断有无心脏病以及病因、性质、部位 、程度等均具有重要意义 -每位医生必须熟练掌握 -细致准确心脏检查可得出正确诊断,并 进一步选择相应的辅助检查 -切忌过分依赖器械检查而忽视心脏检查 心脏检查注意事项: 1.根据病情需要采取仰卧、半卧或坐位。 2.充分袒露胸部,不可隔着衣服进行检查 。 3.身体勿左右倾斜,以免影响心脏位置。 4.环境安静,光线最好是来源于左侧。 5.室温不低于20。 6.规范检查手法仔细检查。 7.重症患者,应尽量减少活
2、动,保持安静 、舒适的体位。 一、视 诊 (一)心脏视诊方法 1.受检者取卧位,头部和躯干抬高1530度; 2.医生应站在病人右侧,先观察体位、呼吸、 皮肤、胸廓外形等一般检查; 3.医生两眼与病人胸廓同高,以便观察心前区 异常搏动和隆起; 4.当发现异常时,检查者站在床尾,取切线方 向观察有助于发现搏动最强处。 (二)心前区隆起与凹陷 正常人心前区(相当于心脏在前胸壁上的投影) 与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。 异常改变: 1.先心病或儿童时期患风心病伴有心脏增大, 尤其是右室增大时 2.大量心包积液时 3.鸡胸和漏斗胸 (三)心尖搏动(apical impulse) 1.正常人心尖搏
3、动:位于L5锁骨中线内侧0.5 1cm处,与第一心音一致出现向外搏动,搏动范 围直径约为22.5cm。 应在病人胸廓表面切线方向上观察, 过胖或女性心尖搏动不易看到,常需触诊帮助。 心尖搏动的节律、速度、部位及性质。 注意不要把心尖搏动与心脏收缩期出现胸壁牵缩 相混淆,后者的面积较大,多在心尖与胸骨之间 。 2.心尖搏动位置、强弱及范围改变 (1)心尖搏动位置的改变 1)生理条件下因体位和体型不同有所变化。 仰卧时略上移。 左侧卧位可左移23cm。 右侧卧位可右移12cm。 小儿、矮胖体型、妊娠时,心脏横位 ,心尖搏动向上外移,可达第4肋间。 瘦长型,心脏呈垂直位,心尖搏动向 下移,可达第6肋
4、间。 2) 病理因素: 心脏疾病 左室增大向左下移位 右室增大向左(上)移位,但不向下移位 ; 左右室增大向左下移位,并可伴有心界向 两侧扩大; 右位心在胸骨右缘第5肋间。 胸部疾病:凡使纵隔及气管移位的胸部 疾病,均可致心尖搏动移位 一侧胸腔积液或积气,可将纵隔推向健侧 ,心尖搏动随之稍向健侧移位。 一侧肺不张或胸膜粘连,纵隔向患侧移位 ,心尖搏动随之稍向患侧移动。 侧卧位时心尖搏动如无移位,提示心包纵 隔胸膜粘连。 胸廓或脊柱畸形时,心脏位置发生改变, 心尖搏动亦相应变化。 腹部疾病 大量腹水、腹腔巨大肿瘤等 ,使腹内压增高,膈位置升高,心脏横位 ,可使心尖搏动位置上移。 (2)心尖搏动强
5、度及范围的变化 1)生理情况下 胸壁增厚(如肥胖、乳房大)或肋间变 窄时,心尖搏动减弱,搏动范围也减小。 胸壁薄(如消瘦、儿童等)或肋间增宽 时,心尖搏动强,范围也较大。 在剧烈运动或情绪激动时,由于心搏 有力和心率加快,心尖搏动也可增强。 2)病理情况 心尖搏动增强(apical pulsation increase) 心尖搏动强而有力,其范围直径大于2cm。 见于各种原因所致的左心室肥大(如高血压性心 脏病、贫血性心脏病、风湿性二尖瓣关闭不全、 主动脉瓣狭窄或关闭不全等)、甲状腺功能亢进 、发热、贫血等。 心尖搏动减弱(apical pulsation decrease) 心尖搏动微弱无力
6、、范围小、甚至不能触及者。 见于心包积液、肺气肿、左侧胸腔积液或气胸及 严重休克时;心肌炎及心肌病等在急性心脏扩张 时,心尖搏动减弱且较弥散。 负性心尖搏动(inward impulse)Broadbent征 心脏收缩时心尖区胸壁内陷者。 见于粘连性心包炎与周围组织有广泛粘连时。在 右心室明显肥大时,因心脏顺钟向转位,亦可出 现。 (四)心尖区以外的异常搏动 1.胸骨左缘第2肋间搏动见于肺动脉扩张或青年人。 胸骨左缘第34肋间搏动多示右室肥大。 2.胸骨右缘第2肋间及其邻近部位或胸骨上窝搏动 见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤 3.剑突下搏动见于各种原因引起的右室肥大, 亦可见于腹主动脉瘤。 鉴别方法
7、:病人深吸气,如搏动增强则为右室搏 动,搏动减弱则为腹主动脉瘤;以手指平放于剑 突下,指端指向剑突,从剑突下向上后方加压,如 搏动冲击指尖且吸气时增强,则为右心室搏动;如 搏动冲击掌面且吸气时减弱,则为腹主动脉瘤或主 动脉腹部搏动。 二、触 诊 验证视诊结果 发现视诊未能察觉的搏动、震颤或摩擦 感等体征。 由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩 期,内向运动为舒张期,故以此来帮助确 定震颤、心音和杂音的时期 (一)触诊方法 1.通常以右手全手掌、手掌尺侧(小鱼际)或食 指、中指和环指并拢,以指腹触诊。 2.可先用手掌触诊心尖搏动,然后再用一个或 两个手指指腹触诊心尖搏动,以便确定心尖搏动 的准确位
8、置和范围。 3.常用手掌尺侧进行触诊发现震颤。 4.由于心脏搏动的突起冲动标志着收缩期的开 始,可利用心尖搏动的触诊来判断震颤、心音及 杂音出现的时期。 5.触诊压力要适当,以免影响检查效果。 (二)心前区搏动 用触诊法确定心尖搏动位置、强弱和范围 ,较视诊更准确,尤其在看不清心尖搏动 时。 抬举性心尖搏动(heaving apex impulse) 心尖搏动强而有力,向心前区冲击,呈抬 举样。范围增大直径大于2cm,用手指触诊 时,可使指端抬起片刻。抬举性心尖搏动 是左心室肥大的可靠体征。 抬举性心尖搏动常见于: 1.二尖瓣关闭不全 风湿性、先天性、感染性心内膜炎、创 伤、瓣膜粘液瘤性变,慢
9、性心力衰竭,乳 头肌功能障碍。 2.心肌病有左心室肥大。 3.先天性主动脉缩窄、动脉导管未闭、 主肺动脉隔缺损、主动脉窦动脉瘤。 4.主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全及 高血压性心脏病等 (三)震颤(thrill)又称“猫喘” 用手掌分别置于病人的胸骨上窝、主动脉 瓣区、肺动脉瓣区、胸骨左缘第3、4、5肋 间、心尖区及甲状腺等部位,触到一种犹 如猫呼吸时在其气管附近触摸到的感觉 当胸壁较薄、心搏过强时在其心尖部出现 一种正常的收缩期搏动,不应误为震颤。 震颤的临床意义及发生机制与在相同部位 闻及的杂音相同。 触觉对低音调声音产生震动敏感 听觉对低音调声音不敏感 响亮杂音都有震颤, 有时杂音不响亮
10、,但触诊时仍可触及震颤 根据出现的时期可分为收缩期震颤、舒张 期震颤和连续性震颤 1.收缩期震颤 可在不同部位触及: (1)心底部胸骨上窝者,传导到颈部,多为 主动脉瓣狭窄 (2)胸骨左下方 常见于室间隔缺损 (3)肺动脉瓣区 多为肺动脉狭窄、动脉导 管未闭和房间隔缺损。 (4)心尖部 二尖瓣关闭不全 2.舒张期震颤 多发生于心尖部,二尖瓣 狭窄所致。 3.连续性震颤 在心脏整个收缩期与舒张 期均可触及震颤。是动脉导管未闭所具有 的特征之一,常在胸骨左缘第2肋间及其附 近触及。连续性震颤还可见于动静脉瘘、 甲状腺功能亢进和血管瘤。 (四)心包摩擦感(pericardial friction f
11、eeling) 心前区触知连续性震动感,与胸膜摩擦感相似。 1.产生机制 心包膜发生炎症时,渗出纤维蛋白 ,使其表面粗糙,心脏搏动时,壁层和脏层心包 摩擦产生振动,胸壁触诊可感知。 2.触诊特点 (1)部位在心前区,以胸骨左缘第4肋间明显。 (2)收缩期和舒张期可触及,但收缩期更明显。 (3)坐位前倾或呼气末明显。 (4)心包渗液较多时,不易触到。 三、叩 诊 心脏叩诊目的:确定心界, 判定心脏大小、形状及其 在胸腔内的位置。 心脏为不含气器官,其不 被肺遮盖的部分,叩诊呈 绝对浊音(实音)。 被肺遮盖的部分叩诊呈 相对浊音。 叩心界是指叩诊心相对浊音界,因为相对浊音界 反映心脏的实际大小,具
12、有重要的实用价值。 心脏叩诊要领 遵循一定顺序 心脏叩诊的顺序 由外向内 先左后右 由下而上 (一)心脏叩诊方法 1.病人仰卧位,指指叩诊法。 左手中指紧贴胸壁与心脏外缘平行, 也可紧贴肋间隙与肋间平行,从肺脏向心 脏方向叩诊。叩诊力度适中,均匀. 2.遵循顺序是先叩左界,后叩右界,由下 而上,由外向内。 3.叩左界,自心尖搏动最强点外23cm处 开始,由外向内,由清音变为浊音时,用 笔作一标记,并依次上移至第2肋间为止。 4.叩右界,自肝浊音界的上一肋间开始, 由外向内,由清音变为浊音时,作出标记 ,并依次上移至第2肋间为止。 5.所作标记点位置为心脏边界。它相当于 心脏在前胸壁的投影,反映
13、心脏的实际大 小和形状,此界称为心脏的相对浊音界。 6.越过相对浊音界继续向内叩诊,叩诊音 变为实音时,表示已达心脏不被肺遮盖区 域的边界,此界为心脏绝对浊音界。 7. 用硬尺测量前正中线至各标记点的垂直 距离,再测量左锁骨中线至前正中线的距 离。以记录心脏浊音界的位置。 n采取适当手法 :心界叩诊的方法与采取的体位 有关。病人坐位时,检查者左手叩诊板指与心 缘平行(即与肋间垂直),病人仰卧时,检查者 立于病人右侧,则左手叩诊板指与心缘垂直( 即与肋间平行)。 n叩诊力度适中: 根据病人胖瘦采取适当力度叩 诊,用力要均匀,过强与过轻叩诊均不能正确 叩出心界大小。 (二)正常心界(相对浊音界)
14、心脏在胸部表面的投影。正常人右心界几乎与胸 骨右缘相合,在第4肋间处可在胸骨右缘稍外方 ;左界第2肋间几乎与胸骨左缘相合,其下方则 逐渐左移,并继续向左下形成向外突起的弧形。 正常人心左界在第2肋间几乎 与胸骨左缘一致,第3肋间以 下心界逐渐向外形成一外凸 弧形,达第5肋间。 右界除第4肋间处稍偏离胸骨 右缘以外,其余各助间几乎 与胸骨右缘一致。 正常成人左锁骨中线至前正 中线的距离为810cm。 正常心脏相对浊音界 右(cm) 肋间 左(cm) 3.54.5 左锁骨中线距前正中线9cm (三)心浊音界各部分的组成 1.心左界 第2肋间-肺动脉段, 第3肋间-左房耳部, 第4、5肋间-左室。
15、2.心右界 第2肋间-升主动脉和上腔静脉, 第3肋间以下-右房。 3.心上界 第2肋间以上为心底部浊音区- 主动脉、肺动脉段。 4.心腰 指主动脉与左室交接处向内凹陷 5.心下界 由右室及左室心尖部组成。 (二)心浊音界各部的组成 心左界第2肋间处相 当于肺动脉段,其下第3 肋间为心房耳部,第4、 5肋间为左室。 右界 第2肋间相当于升主动脉 和上腔静脉,第3肋间以 下为右房; (二)心浊音界各部的组成 心上界相当于第3肋骨前 瑞下缘水平,其上即第 2肋间以上为心底部浊 音区,相当于主动脉、 肺动脉段; 主动脉与左室交接处向 内凹陷,称为心腰。 下界由右室及左室心尖 部组成。 (三)心浊音界改
16、变及其临床意义 1心脏本身因素 (1)左心室增大: 心左界向左下扩大, 心腰加深近似直角, 心浊音界呈靴形。 见于主动脉辨关闭不 全、高血压性心脏病 ,又称主动脉型心。 (三)心浊音界改变及其临床意义 (2)右心室增大 轻度增大,只使心绝对 浊音界增大,心左界叩 诊不增大,显著增大时 相对浊音界向左右扩大 ,团心脏长轴发生顺钟 向转位,故向左增大明 显,但浊音界不向下扩 大。常见于肺心病、单 纯二尖瓣狭窄等。 (三)心浊音界改变及其临床意义 (3)双心室增大 心浊音界向两侧扩大 ,且左界向下扩大, 称普大型心。常见于 扩张型心肌病、克山 病、重症心肌炎、全 心衰竭。 (三)心浊音界改变及其临床
17、意义 (4)左心房增大 显著增大时, 胸骨左缘第3 肋间心浊音界 向外扩大。 (三)心浊音界改变及其临床意义 (5)左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第2、3 肋间心浊音界向外扩 大,心腰部饱满或膨 出,心浊音界如梨形 ,因常见于二尖瓣狭 窄,故又称二尖瓣型 心。 (三)心浊音界改变及其临床意义 (6)主动脉扩张及 升主动脉瘤:第 1、2肋间浊音区 增宽。 (三)心浊音界改变及其临床意义 (7)心包积液:心界向 两侧扩大,极似双侧 心室扩大,坐位时心 浊音界呈三角形(烧 瓶形)。仰卧位时心 底部浊音区增宽,这 种心浊音界随体位改 变而变化是心包积液 的特征。 2心外因素心浊音界改变 (1)大量胸腔积
18、液、积气时,心界在患侧叩 不出,健侧心浊音界向外移。 (2)肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时, 如与心浊音界重叠,则心界叩不出。 (3)肺气肿时,心浊音界变小,甚至叩不出 。 (4)大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤,使膈升 高,心脏横位,叩诊时心界扩大。 (四)心浊音界改变的临床意义 心浊音界大小、形态和位置受多种因素影响。 1.左心室增大 心左界向左下扩大,心腰加深近似 直角,心浊音界呈靴形。因最常见于主动脉瓣关 闭不全,故又称主动脉型心脏。也可见于高血压 性心脏病。 2.右心室增大 轻度增大,绝对浊音界增大,心左界叩诊不增大 。 显著增大,相对浊音界向左右扩大,但因心脏长 轴发生顺钟向转位,故向
19、左增大较为明显,浊音 界不向下扩大。 常见于肺心病、单纯二尖瓣狭窄等。 3.双心室增大 心浊音界向两侧扩大,且左界向下扩大,称普大 型心脏。 常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全 心衰竭等。 4.左心房增大 显著增大时,胸骨左缘第3肋间心 浊音界向外扩大。 5.左心房及肺动脉扩大 胸骨左缘第2、3肋间心浊 音界向外扩大。心腰饱满或膨出,心浊音界如梨 形,因常见于二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心脏 。 6.主动脉扩张及升主动脉瘤 第1、2肋间浊音区 增宽。 7.心包积液 坐位时心浊音界呈三角形(烧瓶形), 仰卧位时心底部浊音区增宽,这种随体位改变而 变化的心浊音界是心包积液的典型体征 8.大量
20、胸腔积液、积气时,心界在患侧叩不出, 健侧心浊音界向外移。 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时,如与心浊 音界重叠则心界叩不出。 肺气肿时,心浊音界变小,甚至叩不出。 9.大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤,使膈升高,心 脏横位,叩诊时心界扩大。 10.镜面右位心时,可在胸骨右侧相应位置叩出 心浊音界。 胸部表面标志及锁骨中线 心脏听诊 徐州医学院诊断学教研室 徐州医学院附属医院心内科 夏勇教授 听诊器的构造及使用方法 体件 软管及耳件 弹簧部 教学用听诊器 听诊器的 各种胸件 电子听诊器 一次性听诊器 心脏听诊目的:听取心脏正常的及病理的音响, 诊断心脏疾患,较难掌握。 (一)心脏瓣膜听诊区:瓣膜开闭
21、产生声音沿血流方向传 导至体表、听诊最清楚的部位。 与各瓣膜口在胸壁上投影的位置不一致。 1.二尖瓣区:心尖搏动最强点。 2.主动脉瓣区:胸骨右缘第2肋间。 3.肺动脉瓣区:胸骨左缘第2肋间。 4.主动脉瓣第二听诊区:胸骨左缘第3肋间。 5.三尖瓣区:胸骨左缘第4、5肋间。 ( (二二) )心脏听诊方法心脏听诊方法 1.1.仰卧位,坐位。改变体位,作深吸气或深呼气仰卧位,坐位。改变体位,作深吸气或深呼气 或作适当运动等。或作适当运动等。 2. 2. 将胸件贴紧胸壁,适当加压。频率较高的杂音将胸件贴紧胸壁,适当加压。频率较高的杂音 用膜形听诊器听诊较清楚。用膜形听诊器听诊较清楚。 3.3.心脏听
22、诊要按一定顺序心脏听诊要按一定顺序 (1)(1)逆时钟逆时钟,易学易记,二,易学易记,二肺肺主主主二主二三三 (2)(2)区分第一、第二心音区分第一、第二心音, , 肺肺主主主二主二二二三三 (3)(3)按瓣膜病变顺序听诊按瓣膜病变顺序听诊, , 二二主主主二主二肺肺三三 4. 4. 必要时在腋下、颈部和背部进行听诊。必要时在腋下、颈部和背部进行听诊。 5. 5. 环境安静,高度集中,按照规范,仔细认真。环境安静,高度集中,按照规范,仔细认真。 蓝线心脏 虚线胸膜 红线锁骨中线 箭头胸骨上窝 锁骨上、 下窝 四个心脏瓣膜的位置用 椭圆形表示,与瓣膜相 应的最佳听诊部位用圆 圈表示 听诊顺序:逆
23、时针方向 8 第四肋软骨 11 锁骨中心 15 第二肋软骨 ( (三三) )听诊内容:听诊内容: 心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音心率、心律、心音、额外心音、杂音及心包摩擦音 。 1.1.心率心率(heart rate) (heart rate) 心跳频率(每分钟心跳次心跳频率(每分钟心跳次 数)数) 听诊器放在心尖部听诊第一心音计数听诊器放在心尖部听诊第一心音计数 正常人心率为正常人心率为6060100100次分次分 心动过速与心动过缓。心动过速与心动过缓。 临床上常见而重要的体征。临床上常见而重要的体征。 提示心肌的自律性、兴奋性或传导性异常。提示心肌的自律性、兴奋性或传导性异
24、常。 (1)(1)心动过速心动过速(tachycardia) (tachycardia) 成人心率成人心率100100次分,婴幼儿心率次分,婴幼儿心率150150次分次分 生理性生理性 多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动多见于青少年或运动、焦虑及情绪激动 病理性病理性 发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺功发热、贫血、缺氧、出血、休克、甲状腺功 能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等。能亢进、心力衰竭、心肌炎、心肌病等。 药物性药物性 肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙肾等。肾上腺素、麻黄素、阿托品、异丙肾等。 (2)(2)心动过缓心动过缓(bradycardia) (bradycardia) 心率心
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