2013-01-19-耐药背景下CAP的个体化治疗-CME_2.ppt
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1、2001年在欧洲危重病会议和ICC 从“猛击策略”到“降阶梯策略”,开始的广覆盖-对于重症感染 开始即使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌 随后的降阶梯-48-72小时后 根据微生物学检查结果调整抗生素的使用/使之更有针对性,目的和意义:防止病情迅速恶化 VS 防止细菌产生耐药/降低费用 “广覆盖”与“降阶梯”的有机统一,对VAP最初治疗应针对G-和G+包括MRSA,Gram涂片发现G+球菌与培养金葡萄阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素 代表方案-泰能万古,The Mimics of Pneumonia,感冒样症状 轻咳、少痰 渐进性气短 各种抗菌药物 -广谱+联合 呼吸衰竭,48
2、岁、男性、同种异体肾移植术后3.5个月 13天前出现发热(T 38.9),继之咳嗽/无痰、进行性气短 胸片 先后:头孢呋辛(3d)、莫西沙星(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d)、亚胺培南/西司他丁万古霉素(3d) 查体:发绀、RR 24/分、P 118/分、双肺未闻及干湿罗音 ABG:PH 7.48、PO2 56mmHg、PCO2 30mmHg,Case study-PCP,58岁、男性、既往身体健康 11天前出现发热(T 38.7),继之咳嗽,少痰;胸片(见右) 先后头孢唑林(3d)、哌拉西林/他唑巴坦(3d),无效 病情继续加重,呼吸衰竭 ALT/AST/Bilirubins/LDH/CK
3、-MB Urinalysis-pro (+) WBC/RBC /CAST(+) 再次胸片(见右) 换用碳青霉烯抗MRSA抗真菌 无效,呼吸衰竭,转诊,Case study-LD,58岁、女性、自述既往身体“健康” 1天前突然出现上消化道出血 诊断:肝炎后肝硬化,食道静脉曲张出血 急诊行门脉断流手术 术后第二天出现发热(T 38.9),继之咳嗽、咳痰,胸片(见右) 血气分析:PaO2=56mmHg(吸空气) 碳青霉烯+抗MRSA+抗真菌 临床转归 -呼吸衰竭好转,下一步?,Case study-POP,问题在哪里?,经验性抗感染治疗的基本原则,选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖
4、病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功不全/肝功不全/肝肾功能联合不全 其它因素 杀菌和抑菌/单药和联合/静脉和口服/ 疗程,经验性抗感染治疗合理选择药物 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,评估病原体 有的而放矢! 评估耐药性 到位不越位!,抗菌谱(coverage) 组织穿透性(tissue penetration) 耐药性(resistance, specifically local resista
5、nce) 参考代表性资料/依靠当地资料 安全性(safety profile) 药物本身/制剂/工艺/杂质 费用/效益(cost/effectiveness) 失败或副作用致再治疗费用更高,经验性抗感染治疗药物选择的基本原则,评价病原体耐药可能?,是否耐药菌? -了解耐药病原体流行状况 参考代表性治疗/依靠当地资料 -个体化用药-合理用药的精髓 病人来源:社区、养老院、医院 高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染,S. aureus,Penicillin,1944,Penicillin-resistant S. aureus,金黄色葡萄球菌耐药的发生发展过程,Meth
6、icillin,1962,Methicillin-resistant S. aureus (MRSA),Vancomycin-resistant enterococci (VRE),Vancomycin,1990s,1997,Vancomycin intermediate S. aureus (VISA),2002,Vancomycin- resistant S. aureus,CDC, MMWR 2002;51(26):565-567,1960,评价病原体耐药可能?,是否耐药菌? -了解耐药病原体流行状况 参考代表性治疗/依靠当地资料 -个体化用药-合理用药的精髓 病人来源:社区、养老院、医
7、院 高龄、基础疾病、近期抗菌药物、近期住院、侵袭性操作、晚发医院感染,选择哪种抗菌药物 感染部位的常见病原学 选择能够覆盖病原体的抗感染药物 -抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用 考虑药代动力学/药效动力学 考虑病人生理和病理生理状态 高龄/儿童/孕妇/哺乳 肾功不全/肝功不全/肝肾功能联合不全 其它因素 杀菌/抑菌/单药/联合/静脉/口服/疗程,经验性抗感染治疗药物选择 -considerations in choosing antibiotic for empiric therapy,评估病原体 -有地而放矢 评估耐药性 -到位不越位,减少/避免随意使用广谱/超广谱抗菌药物/联合多种
8、药物联合,重症感染 耐药菌感染! 重症感染 革兰阴性肠杆菌科细菌感染! 肺炎链球菌、化脓性链球菌、军团 菌、肺孢子菌等均可致重症感染,PCP,LD,为什么对于所谓重症感染随意使用超广谱药物或联合使用抗感染药物 对于选择抗菌药物-耐药性 VS 严重性哪个更重要?,PCP,LD,耐药菌感染 VS 严重感染 -PCP和LD告诉我们什么?,观点: -耐药性判断 对于合理选择抗菌药物更重要! 包括重症感染 -即使重症感染,抗感染治疗方案 仍需根据病原体及其耐药性评估 来制定,氟喹诺酮类 -左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星 -内酰胺类新大环内酯类 -青霉素、半合成青霉素、头孢菌素、酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯
9、(你选哪一个?),指南推荐治疗方案趋于一致 但却涵括几乎所有抗菌药物,评估病原体+评估耐药性合理用药的关键,Community-acquired pneumonia in Europe*,*Woodhead M. Eur Resp J 2002; 20: Suppl. 36, 20-27,病原体排序 肺链 S pneumoniae 非典型病原体 atypicals 流感嗜血杆菌 H infuenzae 卡他莫拉菌 M catarrhalis 金葡菌 S aureus 革兰阴性肠杆菌 GNB,流感流行后/坏死性肺炎,?,?,高龄 Advanced age 误吸 Aspiration 护理院 Nu
10、rsing home resident (now HCAP) 基础心肺疾病 Underlying cardiopulmonary disorders 内科合并症 Medical co-rmorbidities 近期抗生素暴露 Recent antibiotics 疾病严重性 Disease severity (hint for G ve/legionella),革兰阴性杆菌CAP的危险因子,铜绿假单胞菌CAP危险因子,-严重结构性肺疾病 severe structural lung disease, ( bronchiectasis, severe COPD and CF) -近期抗生素暴露或
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