妊娠合并甲状腺疾病.ppt
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1、妊娠合并甲状腺疾病的 诊治,首都医科大学附属北京世纪坛医院 于莎莎,甲状腺疾病,甲状腺疾病的进程是缓慢不明显的过程 甲状腺疾病的症状往往不为患者重视 甲状腺疾病非常容易被临床医生误诊为其他疾病,如高血脂,月经不调,抑郁。,母体甲状腺功能与妊娠,甲状腺疾病常见于妊娠妇女。 甲状腺素:促进身体生长发育,神经、骨骼大为重要。 孕早期胎儿发育完全依赖与母体的甲状腺素。 母体的甲状素(T4)对于胎儿的发育至关重要 中晚孕:胎儿循环甲状腺素来源母体+胎儿。 严重的甲状腺疾病对母体及胎儿都会产生不良结局。,妊娠期甲状腺的生理变化,1、母胎对碘需要量增加,肾排碘能力增强,母体相对碘缺乏。 ATA指南:妊娠妇女
2、及产后女性碘营养建议: 所有孕妇、哺乳期女性每天摄入碘250ug 对于计划妊娠、妊娠期和哺乳期妇女由于个人饮食碘摄入量难以评估,建议膳食中添加150ug碘。,2、胎盘大量分泌雌激素, 刺激肝脏合成甲状腺结合球蛋白(TBG) 增加, 使得血清TBG增高, 妊娠早期血TT4增加, 达非妊娠妇女1.5倍。,TBG对妊娠期TH水平的影响,TBG在排卵后第20天开始升高,20-24周达到高峰,维持到产后数周 TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍 TBG的变化使游离甲状腺素水平下降10-15%。 Mandel SJ.Thyroid 2005.1
3、5:44-53,3、妊娠时胎盘合成大量HCG HCG与TSH相同的亚基, 与甲状腺受体结合, 抑制垂体分泌TSH, 早孕期TSH下降, 妊娠8-10周降至最低 妊娠12周以后逐渐恢复正常。 TSH始终低于非孕水平。,FT4 变化,以降低为主 早孕3月时增加达高峰, 较非孕时相比增加10%, 妊娠中后期下降,较非孕妇女相比晚孕时下降10%-30%, 所以甲减晚孕加重,甲亢晚孕减轻 4、妊娠时甲状腺体积比非孕期增大10%,缺碘地区增加20%-40%,女性早孕时 体温升高、多汗、易饥饿 甲状腺增大,心率增快,临床改变似甲亢 ATA指南: 妊娠期TSH比非孕时TSH有所降低(0.4-4.0mU/L)
4、早孕试最低,中晚孕逐渐增高,但始终低于非孕水平,95%的人低于2.5MU/L. 正常下限降低约:0.1-0.2mU/L 正常上限降低约:1.0mU/L,血清TSH在诊断中的应用,目前尚没有孕期特异性TSH参考范围 妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠期人群30-50% 正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L 95%的正常人TSH2,5mIU/L 部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限 Mandel SJ. Thyroid 2005.15:44-53 Haiowell JG. Thyroid.2005.15:72-76 J Chin Endocnn Metab 200
5、7,妊娠初期 TSH2.5mU/L 妊娠中期0.2-3.0mU/L 妊娠晚期0.3-3mU/L TSH是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标,妊娠合并甲状腺疾病,妊娠与甲状腺功能减退症 妊娠与甲状腺功能亢进症,妊娠与甲状腺功能亢进症,妊娠期甲状腺功能亢进,定义:包括孕前接受治疗的甲亢患者 及妊娠期初次诊断的甲亢。 大多数妊娠期甲亢患者,妊娠前有甲亢病史,诊断并不困难。而在妊娠期首次发生的甲亢,其临床变现不易与妊娠高代谢症候群相鉴别。故诊断时应结合临床症状,体征和实验室检查,尤其强调FT3 FT4 的测定,当FT3 FT4 增高,TSH受抑制或检查不出(低于0.1mU/L)才能确诊。 常见:妊娠期
6、GTH,Graves病,病因,主要包括两种类型 妊娠一过性甲状腺毒症(gestational transient thyrotoxicosis,GTH),与hCG浓度增高有关 妊娠Graves病,与甲状腺自身免疫异常有关 GTH是妊娠早期甲亢最常见的原因,妊娠期甲亢的危害,母体:妊高症、先兆子痫、心力衰竭 甲状腺危象、流产、胎盘早剥 胎儿:宫内生长停滞、早产儿、死胎 先天畸形、新生儿死亡 足月小样儿;是正常妊娠妇女的9倍 新生儿甲亢:GD孕妇中患病率1-2%,Millar LK Obstel Gynecol 1994.84 946-949 Mornotani N J Clin Endocnno
7、l Metab.1997.82.3633-3636,342例甲亢患者妊娠结果,未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发生率较治疗组增加,经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低,Davis LE Am J Obstet Gynecol 1989.160:63-70,妊娠一过性甲状腺毒症临床特点,常在妊娠前三个月发生 是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的水平与病情的程度相关 无自身免疫性甲状腺病史 TRAb及TPOAb阴性 甲状腺功能的改变多为暂时性 妊娠剧吐一过性甲亢(THHG):伴剧烈恶心,呕吐,体重下降5%以上,严重时出现脱水和酮症,Kimura M et al Clin Endocnnol.199
8、3,妊娠期GTH,亚洲多见 FT3 或FT4 增高,TSH下降; 甲状腺的自身抗体阴性; 既往无甲亢病史; 临床无甲状腺肿大、眼病,常提示GTH, 生理性多见 ATA建议: 1、支持,纠正脱水,住院治疗 2、不推荐抗甲状腺药物,诊断与鉴别诊断,疑诊甲亢:体重不随妊娠月数而相应增加, 或四肢近端肌肉消瘦 或休息时心率在100次/分 确诊甲亢:血TSH0.3mIU/L,T3或T4升高 鉴别甲亢原因: GTT:一过性,不需治疗 妊娠Graves病:临床表现妊娠前5个月 症状加重,后5个月症状减轻,妊娠期Graves病,消瘦 休息时心率100次/分以上 TSH0.1mU/L, FT3 FT4 升高 甲
9、状腺刺激抗体 TSAb阳性 伴有突眼甲状腺肿大,妊娠期甲亢的治疗,抗甲状腺药物治疗 首选 手术治疗 适合时机 放射性131碘治疗 禁忌,手术适应证及时机,手术适应证 对甲亢药过敏 抗甲药治疗效果不佳,不能规律服药 甲状腺肿显著,需要大剂量ATD 心理负担重,过度担心药物副作用 手术时机:妊娠4-6个月较合适,妊娠期甲亢治疗,目的: 目标:1、短期控制症状使甲功正常 2、尽量避免母儿并发症 药物:丙硫嘧啶(PTU)1线药物 甲硫咪唑 (MMI) 2线药物 FDA:D类 对胎儿造成影响 ATD通过胎盘致畸,妊娠期ATD的比较,妊娠期ATD的应用,最大记录PTU50-100mg,q8h或MMI20m
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