北京大学人民医院神经内科王秋华2012-10-20.ppt
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1、神经系统疾病护理要点,北京大学人民医院神经内科 王秋华 2012-10-20,共同学习,自我介绍,北京大学人民医院神经内科护士长 北京护理学会第九届神经专业委员会神经内科专业学组委员 电子邮箱: 单位电话:88326800 手机号码:13910633522,脑卒中病人,曾有人这样描述卒中:“没有哪种疾病像卒中这样在瞬间让一个人的尊严丧失殆尽口眼歪斜、言语不清、肢体废用、意识模糊、甚至生命垂危。”,讲课内容,神经疾病护理量化评估 脑卒中护理问答,我们的顾客要什么?,神经疾病患者基本评估 神经疾病危重患者的评价 神经心理检查评估 生活质量评估,神经疾病护理量化评估1,神经疾病患者基本评估1,神经疾
2、病护理量化评估2,肌力的评估,吞咽障碍评估,压疮危险因素评估,肌力分级法 采用05级分 级法,吞咽水试验 吞咽能力评定法,诺顿评分 Braden量表 Wsterlows评估表,神经疾病护理量化评估3,肌力分级法,0级:完全瘫痪 级:肌肉可收缩,但不能产生动作 :肢体能在床面上移动,但不能抗地心引力,不能抬起 :肢体能抗地心引力而抬离床面,但不能抗阻力 :能作抗阻力的动作,但肌力弱未达到正常 :正常肌力,吞咽水试验,神经疾病护理量化评估4,洼田饮水试验:让患者按习惯喝下30ml温开水, 根据饮水结果进行分级:,级:能不呛地一次饮下30ml温水 级:分两次饮下,能不呛饮下 级:能一次饮下但有呛咳
3、级:分两次以上饮下有呛咳 级:屡屡呛咳,难以全部咽下,神经疾病护理量化评估5,吞咽能力评定法,评定条件:帮助的人,食物种类,进食方法及时间,吞咽能力分为6级,1级:任何条件下均有吞咽困难或不能吞咽 2级:3个条件均具备则误吸减少 3级:具备2个条件则误吸减少 4级:如选择适当食物,基本上无误吸 5级:如注意进食方法和时间,基本上无误吸 6级:无吞咽困难,神经疾病护理量化评估6,诺顿评分,14分,则有发生压疮的危险 病人是否有发生压疮的危险,需要进行有效的压疮预防,神经疾病护理量化评估7,Braden量表,评估值:最高23分,最低6分 轻度危险1518分;中度危险1314分 高度危险1012分;
4、极度危险9分以下,Braden评分,神经疾病护理量化评估8,Wsterlows评估表,神经疾病患者基本评估 2,美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS),神经疾病危重患者的评价,急性生理及慢性健康状况评估的危重评价,Ramsay镇静分级标准,GCS昏迷评分法常用,神经疾病护理量化评估9,1,2,3,GCS昏迷评分法,GCS评分(Glasgow coma scale)从三个方面检查病人对外界 刺激的反应能力,即睁眼动作、运动反应和语言反应所得的分数 总和,病情越重的分越低。正常者总分为15分,8分以下为昏迷, 3分以下提示脑死亡或预后不良。详见表格,神经疾病护理量化评估10,GCS昏迷评分法
5、,神经疾病护理量化评估11,APACHE评分,急性生理及慢性健康状况评估的危重病评价(acute physiology and chronic health revaluation,APACHE)评分。 其简便、可靠的特性成为危重患者最为普遍采纳的评分系统,它运 用客观的评分标准定量地对病员的病情、治疗措施、医护质量进行 客观评估。APACHE评分包括三项内容,总分值为071分。 A项:急性生理学评分:由12个最常用的生命指征、血常规等指标构成。 B项:年龄评分 C项:慢性健康状况:指有严重器官功能不全或免疫抑制者。,神经疾病护理量化评估12,Ramsay 镇静分级标准,最理想是3分,表明有足
6、够的镇静,神经疾病护理量化评估13,神经心理检查评估,简易精神状态量表,1,焦虑、抑郁自评及汉密顿抑郁量表,痴呆简易筛查量表,2,3,神经疾病护理量化评估14,生活质量评估,日常生活活动量表,生存质量指数,1,2,脑卒中患者突然出现气道阻塞应如何急救?,脑卒中护理问答1,气道阻塞的原因1,通气不足低氧血症及高碳酸血症心肺功能的不稳定 分泌物及胃内容物的吸入气道阻塞死亡,及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅 -具体方法: 意识障碍者-侧卧位并将头部抬高 呼吸道有分泌物-吸痰器协助吸出或者用仰头抬颏法开放气道 清除患者口中的异物和呕吐物-用指套、指缠纱布、衣物或床单 牙关紧闭者-开口器或饭勺助其张
7、开口,以利于吸痰;清除固体异物时,一手按压下颌,另一只手用食指抠出异物,处理方法1,通知医生 观察意识、生命体征、瞳孔的变化,床旁心电监测 建立静脉通道,遵医嘱给药 意识清醒者-鼓励患者每小时深呼吸及咳嗽5次 意识障碍者-多侧卧位,定时叩背、吸痰、翻身。叩背的方法是空握拳心,拍打患者背部,从肺底处逐渐向上,使小气管受到震动,淤积的痰液脱离管壁,汇集到大气管,便于气道蓄积的分泌物排出,处理方法2,舌后坠者-口咽通气道,置于口咽喉部预防舌后坠阻塞呼吸道 放置的具体方法是:从门齿处放入, 凹面向一侧颊部,进入口腔后再翻 转弧形向上,固定在两侧口角旁 观察有无呼吸障碍、发绀及气管分泌物增加等现象 必要
8、时,行气管插管及使用呼吸机来辅助患者呼吸,处理方法3,脑卒中患者突然出现意识不清应如何急救?,脑卒中护理问答2,意识障碍的临床判断方法,护士在不同的时间段通过对患者的呼唤、按压甲床、按压眶上神经出口处,观察患者的应答情况,有无面部表情、肢体活动或翻身动作; 瞳孔对光反应、角膜反射、吞咽和咳嗽反射等方面的检查来判定 意识障碍的程度-嗜睡、昏睡、昏迷,及时清理呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅 迅速通知医生 判断意识,监测生命体征、瞳孔的变化 建立静脉通道,留置套管针 采集血标本:血常规、血生化、血急诊八项、凝血分析,处理方法1,行心电图(ECG)检查 静脉输注第一瓶液体:生理盐水或林格氏液,备有20%
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