腔静脉滤器应用中的几个问题沈阳医学院沈洲医院血管外科.ppt
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1、腔静脉滤器应用中的几个问题 沈阳医学院沈洲医院血管外科 沈 焕,腔静脉滤器的临床应用价值 临床上确实需要腔静脉滤器吗?,1868年,法国Trousseau 首先提出过滤血栓装置以防止肺栓塞风险的原始概念。 1960年代后期,Greenfield 提出现代滤器的概念。于1967年发表了第一篇文章正式报道了永久性滤器的使用 1980年后,经皮植入技术的发展使得滤器使用越来越广泛。并随着临床病例数的不断增加,文献报道增多,适应症也在增加。同时技术的创新及临床应用的经验积累使得滤器不断的进行更新换代。 Trousseau A. Phlegmatia alba dolens: clinique me d
2、icale de lHo tel-Dieu de Paris. Paris, France: J.B. Baille re et Fils, 1868; 652695 Greenfield LJ, Michna BA. Twelve-year clinical experience with the Greenfield vena cava filter. Surgery 1988;104:706-12,滤器的起源,流行病学资料,VTE的2个表现形式DVT 和PE ,紧密相关 几乎50%的DVT可发生PE 其中多数为无症状PE 10%为致死性PE,所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半
3、几乎80%的PE被发现患有DVT,多源于下肢深静脉。多数血管检查使用超声诊断出的下肢急性DVT阳性率只有20%。,流行病学资料,因此不是“临床上没有看到很多VTE , VTE不常见” 而是VTE常见,只是没有被发现而已!,流行病学资料,DVT发病率逐年增高 西方国家总人群DVT年发生率约1 PE的发生率为0.5 住院患者DVT发病率为25% PE是院内死亡最常见原因 PE死亡人数乳腺癌+艾滋病死亡人数,流行病学资料,美国VTE年发病率104117/100 000 每年新增DVT的人数是700,000人 每年新增PE的人数是275000人 每年因PE死亡达50000例,流行病学资料,法国每年新发
4、PE超过10万例 英国每年新发PE约6.5万例 意大利每年新发PE约6万 澳大利亚新南威尔士州 DVT年发生率 60/100,000 PE年发生率 45/100,000,各种手术围手术期DVT发生率,腹部大手术 38% 周围血管和心血管手术 7% 前列腺手术 38% 骨科择期手术 50% 急性髋关节手术 70% 妇科手术 10% ICU 70%,手术时间和下肢DVT的关系,手术1小时 DVT发生率20% 手术2小时 DVT发生率46.7% 手术3小时 DVT发生率62.5%,内科住院病人发生DVT危险性,一般内科病人 1026% 卒中 5161% 心肌梗死 1628% 充血性心衰 2040%
5、内科重症监护 1942%,肿瘤和妊娠病人发生DVT危险性,肿瘤病人发生VTE是正常人的7倍 20%的肿瘤病人同时伴有VTE 15%的肿瘤病人在治疗期间发生VTE 妊娠与产后期发生VTE的文献性比正常高414倍,发生率为1.7/1000 其中50%发生在妊娠期 另外50%发生在产后6周内,发生DVT的男女性别比为1.2:1 DVT合并PE,进行了抗凝治疗,PE复发的可能性为30% 症状性DVT发展为基于CTA的无症状PE的可能性为41% 肿瘤患者发展为有症状的PE的可能性为10%,美国平均住院费用,PE 12595 DVT 9337 MI 9643 卒中 6367 DVT长期治疗的附加费用最初治
6、疗费用的75%,DVT后综合症PTS,单纯抗凝的病人血管通畅率为 12% 静脉瓣膜正常率为 59% 五年内发生PTS占 1/3 应用导管局部溶栓、同期血管腔内成形 血管通畅率为 72% 静脉瓣膜正常率为 89%,应用导管局部溶栓、同期血管腔内成形 需在滤器的保护下进行!,我院1991-2000年收治的DVT病例,共收治DVT病人 954例 没有应用下腔静脉滤器 出现症状性PE 112例 占11.7% 出现致死性PE 21例 占2.2% 症状性下腔静脉完全阻塞 19例 2.0% DVT复发 63例 占6.6%,我院2001-2010年收治的DVT病例,共收治DVT病人 1035例 应用下腔静脉滤
7、器192例(近端DVT) 18.5% 出现症状性PE 39例 3.8% 致死性PE 0例 症状性滤器移位、断裂、穿孔 0例 症状性下腔静脉完全阻塞23例 2.2% DVT复发 56例 5.4%,创伤患者IVCF的使用,University of Florida前瞻性比较性研究 108 例创伤患者使用 IVCF 0 PE 216 例没有使用IVCF 13 PE, 9 fatal 结论: 在高风险的创伤患者预防性放置腔静脉滤器可显著降低PE发病率及死亡率,高危患者IVCF的使用,在欧洲多中心进行的临床试验 400例病例入组,随机进行滤器+抗凝或单纯抗凝(200.vs.200) 术后12天的新PE发
8、生率:滤器组2例,单纯抗凝组9例(1.1%.vs.4.8% OR 0.22,0.08-0.95) 在高危的患者中使用滤器可以有效预防PE,尤其是致死性PE的发生,创伤患者人群中的状况,Malley和Ross对1316例创伤病人的研究随诊中发现一年内PE发生率为2.3%。 Coon对于1976例死于创伤病人尸检研究发现14.3%的病人有PE表现。 Geerts对重大创伤716例住院病人进行了下肢静脉造影,发现349例(48.7%)的患者发生了DVT,63例(8.7%)发生了PE。,相关的临床资料及数据,在美国-无预防的PE发生率,相关的临床资料及数据,在美国-无预防的致死性PE发生率,在高危的患
9、者中使用滤器可以有效预防PE,尤其是致死性PE的发生!,VTE的危险因素,使用下腔静脉滤器的绝对指征,病人有血栓栓塞性疾病并且: 抗凝治疗禁忌 抗凝治疗无效 抗凝治疗出现并发症 尽管使用了足量的抗凝治疗仍发生PE,使用下腔静脉滤器相对指征,VTE伴有下腔静脉附壁血栓 心肺储备不足 抗凝依从性差,如无法进行规律抗凝 抗凝治疗并发症出现的风险高,如严重贫血 慢性、复发性PE 髂股静脉血栓进行溶栓和取栓治疗 制动能力差,如有精神疾患,使用下腔静脉滤器预防性指征,烧伤 外伤 恶性肿瘤 髋关节骨折 臀部/膝部手术 减肥手术,使用下腔静脉滤器禁忌症,不能纠正的严重的凝血功能障碍; 菌血症或未治疗的感染患者
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