第5章医疗社会保障.ppt
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1、1,第八章 医疗社会保险,学习目标: 掌握基本医疗保险的概念和意义,我国医疗保险的范围和对象,医疗保险基金的筹集和使用 了解基本医疗保险待遇,基本医疗保险的管理,2,第一节 医疗保险法概述,一、医疗保险法的概念和作用 医疗保险法即规范医疗保障关系的法律规范的总称 医疗保险的功能在于 保障健康,提升公民健康素质的社会价值 健康是指身体健康、心理健康和具有良好的社会适应能力 是实现公民生存权和就业权的基本条件 提高人民生活质量和国家经济竞争力 提高医疗服务水平 社会公平 促进社会文明和进步,3,医疗保险的直接作用是保障健康,防范和分担疾病风险,分担疾病治疗成本 生活环境 生活习惯 保障健康 疾病预
2、防 疾病治疗 患者康复和长期护理 疾病治疗是中心环节,成本最高,4,疾病风险即因患病导致的健康损害、人身风险和经济损失,包括收入减少和治疗费用 广义疾病风险包括 生育 意外伤害 疾病 传染病等,5,特点: 风险的不可预见性 健康是基本需求 公民可能不理智 风险损失的严重性(甚至是毁灭性风险) 个人或家族无力承担 风险源的复杂性 医患信息不对称 社会关系多而广 对他人的危及性 危及公共安全 公民需要低成本 高质量医疗服务 医疗服务具有强烈的社会性 医生职业道德 国家须依法介入公民健康保障,建立医疗保险制度体系 实施有效的医疗服务运营机制,6,二、医疗保险法律关系,主体 :医、患、保、国家、其他社
3、会组织 权利义务 医疗服务机构包括医院、医生和药店等 患者方包括参保人(负有缴费义务的人)和受益人 被投保人 医保机构 包括社会医疗保险机构 商业医疗保险机构 等 国家 其他社会组织,7,医疗保险法律关系内容,医疗保险费的缴纳、支付、医疗保险基金管理和监督所发生的权利义务关系 公共医疗保险法律关系 具有行政管理和服务性质 个人帐户医疗保险法律关系 设个人帐户的有中国、新加坡 商业医疗保险法律关系 性质:多种社会关系交叉,8,三、医疗社会保险形式,基本医疗保险 强制性医疗保险 补充医疗保险 自愿性医疗保险 社会医疗救助 商业医疗保险 公共医疗保险 农村合作医疗保险 商业医疗保险 国家医疗保险 扣
4、除医疗保险 社会医疗保险 共负医疗保险 商业医疗保险 限额巨额医疗保险 储蓄医疗保险 社区合作医疗保险,9,第二节 医疗保险法的产生和发展,一、医疗保障发展的历史阶段 医疗保障制度经历三个历史阶段: 家庭保障 国家保障 社会保障,10,家庭保障 社会学意义大家庭乃至社区的互济,家庭健康保障能力低于其养老保障能力,十分脆弱 国家保障 正规制度安排,如政府提供公共卫生产品,举办公立医院提供免费医疗服务等 社会保障 国家、企业和个人参与的多层次健康保障制度安排, 国家基本保障、企业补充保障和个人与家庭的储蓄和互济。,11,二、医疗保险立法概况,起源于欧洲 中世纪欧洲 通过行会医疗互助 工业革命后,导
5、致的疾病增多 工人组织自发筹集资金 偿付医疗费 提供医疗保障成为工人运动的目标之一 1883年德国颁布的疾病保险法,是社会保险立法的开端 1889年,德国颁布和实施了雇员医疗保险法,强制德国雇主和雇员参加医疗保险基金会,并履行缴费义务 获得免费医疗,12,1888年奥地利、捷克 1891年匈牙利 1892年丹麦 1894年比利时 1911年英国国民保险法 、瑞士、爱尔兰 1912年意大利、俄罗斯 1922年日本制定健康保险法 1928年,法国颁布和实施了医疗保险法 目前已有119个国家实行各具特色的医疗保险制度,13,1927年第24号工商业工人及家庭雇佣工医疗保险公约 1927年第25号农业
6、工人医疗保险公约 1952年第103号医疗保健和疾病补助最低标准公约 1969年第130号医保健和疾病补助公约 1987年海员健康保护和医疗公约 保护和恢复或改善受益人的健康和劳动能力 包括:诊治 专家治疗 必要的药物 住院费用 牙科等 范围:包括学徒在内的全体雇员及其家庭成员,占经济活动人口和全体居民的75%,国际劳工组织有关立法,14,给付待遇:医疗期津贴 医疗待遇 医疗期津贴 根据被保险人以往收入的一定比例,计算疾病津贴的给付标准 不低于60% 等待期不得超过3天,支付期不得少于26周 收益人死亡,发给丧葬津贴 收益人应当按一定比例分担医疗服务费用 管理:受益人依法参与管理 国家应当就雇
7、主、雇员和政府共同管理的组织形式及参与原则、程序等问题立法 在会员国合法居住的人,与本国公民享有同等医疗保险权利,15,1952年,国际劳工组织社会保障最低标准公约提出健康保障最低标准的指标体系: 健康风险覆盖范围 包括疾病、职业伤害(工伤和职业病)、医疗费补助、病假津贴、病残伤残抚恤和工伤医疗补助。 健康保障覆盖面覆盖特定群体的程度,公约提出了覆盖全体居民的20、经济活动人口(包括被他们供养的亲属)的50和全体雇员50的指标。 健康保障力度 分担医疗费的水平(即报销比例),还包括病假津贴的支付水平和期限。,16,公约要求提供门诊、用药、住院的服务 2652周医疗期(根据需要延长) 受益人分担
8、费用的负担不得过重(有各国比较数据) 等待期不得超过停发工资后的第3天 全程提供工伤医疗补助(根据需要) 根据伤残程度决定一次性支付抚恤金或定期支付生命年金,待遇水平不低于以往收入的2/3,17,2最低保障标准 (1)医疗期津贴最低标准 医疗期津贴即在受益人患病治疗期间支付的现金。 公约规定的最低标准: 医疗期津贴与个人因患病停止工作以前收入的替代率不低于60%; 支付待遇的等待期不得超过停工后工资支付日后的第3天, 支付期不得少于26周; 受益人死亡的发给殡葬津贴 此外,可以规定受益人按一定比例分担医疗费用。,18,(2)健康保障制度管理 公约做出以下规定: 受益人有权依法参与管理 建立雇主
9、、雇员和政府进行公平对话 的三方协商机制和进行相关立法 (3)同等权利 公约强调,在国际劳工组织会员国合法居住的外国人,应当与本国公民享有同等健康保障权利。,19,三、各国医疗保险制度的类型,(一)福利健康保障模式 (以国家为主) 包括社会医疗救助和国家保健服务 1、社会医疗救助模式(免费) 国家对特定困难人群提供基本医疗救治的制度安排 救助内容:提供治疗费用或提供免费、低价的医疗服务等 社会医疗救助法是各国疾病风险保障体系中最基本的制度 资金来源 主要是国家财政预算和当年财政支出,包括社会募捐等 救助对象是达到法定标准的特困群体 救助方法主要是政府举办公立医院向被救助者提供免费医疗服务 医疗
10、救助提供最低水平的医疗救治,20,2、国家保健服务模式 即全民保障公民健康的公共制度 不论贫富均可享受 保健、医疗:卫生防疫、疾病预防和全面治疗与康复服务 国家保健服务是全民保障制度的最高阶段 法律特征: 大部分资金来源于税收和财政支出 保障对象是全体公民与合法居住的居民 保健水平通常是有所限 保健方法主要是政府举办公立医院和雇用医生向全体公民提供免费的医疗保健服务 通过实施财政预算管理来实现医疗保障费用的收支平衡,21,英国1997年卫生总支出占GDP的比重是5%,其中政府支出占96.9%,私人支出仅占3.1% 英国、加拿大、澳大利亚、意大利、新西兰、瑞典、西班牙、芬兰等国家提供了这类国家保
11、健服务 加拿大,政府投资建立的公立医院(并聘用医生)和与政府建立合同关系的营利医院和独立医生负责向公民提供医疗服务 政府向65岁以上老人和穷人提供药品和医疗护理方面的补助 2003年,国家保健服务拨款1000亿加元(640亿美元),不堪重负 政府鼓励雇主建立员工福利计划购买商业医疗保险,有免税待遇,这类员工健康福利计划已经覆盖了总人口的65%,22,(二)建立医疗保险基金模式,医疗保险是基于参保人缴费建立医疗保险基金,由第三方管理基金并支付医疗费用,为参保人分担疾病治疗费用的制度 包括两种类型:社会医疗保险和商业医疗保险 1、社会医疗保险 参保人缴费建立公共基金 非市场化运做 1883年社会医
12、疗保险起源于德国,它充分体现雇员、雇主和政府三方共同责任的原则 社会医疗保险是公民健康保障的主要组成部分,近年来有扩大发展趋势,23,法律特征: 费用来源:由国家、雇主和雇员共同筹集资金 政府以税收优惠、支付经办机构管理费用或提供一定补贴等方式支持医疗保险基金 雇主和雇员必须依法参保并按规定缴纳保费,保费通常按照收入的一定比例计算,与参保人的年龄、性别以及健康状况等没有关系 管理:由公共组织按照非营利的方式进行管理 医疗服务:提供有限的医疗服务,包括服务项目的限制(如药品目录),要求患者负担一定比例的医疗费用 由第三方支付医疗费用,道德风险较多 建立社会医疗保险制度的国家包括德国、法国、荷兰、
13、俄罗斯、韩国、日本、中国等。,24,德国,根据雇员疾病保险法,周工资不高于480马克/年少于58500马克或每月少于4875马克的雇员强制参保,高于的人自愿参加 月收入在481610马克的雇员免费参保 受益人包括被供养人和遗属 雇员医疗保险计划覆盖了总人口的95% 医疗保险服务项目具有保健特征,包括保健咨询,外科、内科和牙科治疗、药品(含非处方药),及无力支付的住院费用等 由于医疗服务费用不断增加,其服务项目正在减少 德国对药品实行三个价格,包括政府定价、谈判定价和市场定价,25,2、市场医疗保险 通过参保人缴费建立公共基金,进行市场化运做的医疗保险制度 市场医疗保险起源于美国,具有不同于普通
14、商业保险的政府推动与监管的法律特征 市场医疗保险也是公民医疗保障的组成部分,近年来也有扩大发展趋势 法律特征: 市场医疗保险费由雇主出资或双方缴费建立公共基金 保费可能会考虑投保人的年龄、健康状况等 经办机构包括营利机构和非营利机构 提供有限的医疗服务 由于第三方支付医疗费用,道德风险较多,26,美国医疗保险体系,由三部分组成: 全体雇员由雇主提供医疗保险,由营利和非营利机构经营 老年人医疗保险,由联邦政府保险局管理实施 贫困人的医疗救助,由联邦政府卫生局管理实施 20世纪60年代,美国出现了不同类型的雇主医疗保险计划的管理机构和管理模式,被称为管理型医疗 初衷是提高医疗服务质量和提供预防保健
15、服务,后来发展了控制医疗费用的功能 昂贵的医疗保险计划成本,已经威胁到美国企业在国际市场上的竞争力 要求建立国家建立社会医疗保险计划,27,(三)自我健康保障模式 自我健康保障即医疗风险储蓄 包括 强制储蓄计划 自愿储蓄计划 雇主储蓄计划 个人储蓄计划 强制性储蓄医疗模式1955年起源于新加坡 体现了雇员、雇主和政府三方的不同责任 储蓄医疗也是公民医疗保障的一种模式 近年来被越来越多的人所关注,28,法律特征: 由雇主和雇员缴费建立个人医疗保险基金 强制雇员参保,35岁以前缴费率比较低 政府统一管理医疗保险基金 建立个人账户,个人可以依法购买一定比例的商业保险以支付特殊项目的医疗费用 由个人决
16、定医疗保险费用的支出,没有第三付费方,道德风险较少 退休人员不再缴费,依靠在职期间储蓄支付医疗费用 政府对穷人提供各种类型的医疗补助,如政府出资建立抵挡病房供穷人免费使用,提供医疗费用补助等,29,新加坡个人储蓄型医疗保险,1955年开始实施中央公积金计划 1974年提出建立医疗储蓄个人账户 由雇主、雇员按月工资一定比例缴纳公积金 按照工资总额40%强制缴费中提出6%-8%,为个人建立医疗储蓄帐户 公积金存入3个账户 普通账户 解决大病治疗 医疗储蓄账户 最高限额为19000新元 超出部分自动转入普通账户 特别账户 医疗储蓄税前列支,享受政府税收补贴 用于支付公立医院C级医疗服务和私立医院的服
17、务费用,包括雇员及家人的住院费用,病房费 医疗费 手术费 检查费等 个人储蓄账户依法强制建立,已覆盖全国人口80% 个人账户提款额有上限规定,如每日住院费不得超过300新元。 个人账户以外支付的费用,由雇员自己支付,30,改革,20世纪末期,世界各国医疗费用上涨很快,普遍出现“医疗成本增加而服务质量相对下降”的趋势 各类传统的健康保障和医疗保险制度难以为继 医疗成本上升的主要社会原因包括: 人口老龄化导致需求上涨 科技发展成果向医疗服务转化 健康风险加大导致人们健康消费期望值提高 公共卫生和医疗服务体制改革相对落后 提高医疗服务质量 降低医疗服务费用 扩大覆盖范围,31,第三节 我国医疗保险法
18、,一、我国医疗保险法的制度框架 基本医疗保险 补充医疗保险 社会医疗救助 商业医疗保险 农村合作医疗保险,32,二、我国医疗保险法的发展,我国自20世纪50年代起 企业实行劳保医疗制度 在机关、事业单位和社会团体实行公费医疗制度 主要依据中华人民共和国劳动保险条例实施 其覆盖范围相对广泛 在计划经济体制下长期实行的公费和劳保医疗制度 国有经济和集体经济占主导地位,33,公费医疗制度是国家为保障国家工作人员而实行的,通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗和医疗预防服务的一项社会保障制度。 根据1952年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费
19、医疗预防的指示实施 覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员,还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。 公费医疗即国家机关、团体、事业单位职工的医疗费用,由财政按人均定额拨给,原则上是各地统一管理使用。,34,劳保医疗制度是为保护企业职工的健康,对其因病或非因工负伤,按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度。它是根据1951年政务院公布中华人民共和国劳动保险条例(草案)实施的 劳保医疗主要在国有企业中实行,县以上大集体企业参照执行 农村合作医疗是我国农村最普遍的医疗保险形式,它是一种在自愿互助基础上,从社会多渠道筹集,依靠集体经济的力量建立起来
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