从临床实践解读中国版NCCN胃癌治疗指南—综合治疗与药物治疗-沈琳2009.ppt
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1、从临床实践解读中国版NCCN胃癌治疗指南 综合治疗与药物治疗,北京大学临床肿瘤学院 消化肿瘤内科 沈 琳,进展期胃癌治疗的选择,临床问题远要复杂的多!,(2007-6) MRI,05-5-28贲门癌根治术, 病理:溃疡型中高分化 腺癌,T2N1( 2/11), 脉管癌栓及神经侵犯情况不详, 术后ELF 6周期辅助化疗,郭某,男,68岁,胃癌术后2年余, 发现肝转移1月,CEA 7.29 ng/ml CA199 51.17 U/ml,2007年1月 56岁女性,胃癌患者接受R0切除术后 (pT3N2M0) 气短,刺激性干咳,左下腹隐痛 KPS:70,2007.1.26,少量腹水 子宫肌瘤 左附件
2、区肿物,2007.1.22 Pelvic CT,化疗为主的综合治疗!如何合理选择治疗药物、手段?,如何应用指南指导临床实践?,51岁女性 主诉:饥饿感及上腹痛 胃镜是胃体粘膜粗大僵硬, 接近胃窦处后壁可见一溃疡,低分化腺癌,KPS 90, 查体:浅表淋巴结(-), CEA:2 ng/ml, CA199: 13.23 U/ml, 各脏器功能正常, 胸片正常, 腹部、盆腔B超, 胃窦壁增厚, 子宫肌瘤 2.62.2cm,未见腹盆腔转移,胃癌的围手术期化疗以及 转移性或局部进展期胃癌的姑息治疗,如何用治疗指南指导临床实践,框架、原则 基本操作规程 循证医学原则 注重个体化 临床的复杂性 未知的科学问
3、题临床研究,2009年NCCN胃癌指南的更新 胃癌多学科综合治疗原则,1类证据证实综合治疗模式对局部胃食管癌有效。NCCN专家组坚信:在参与诊治患者的各学科中,应该阻止任何单方面做出的治疗决策。 通过下列措施,可使局部胃食管癌患者获得最佳的综合治疗: 相关机构和科室的人员应该共同对患者的详细病史资料进行分析,这应成为常规。鼓励进行经常性的会议(每周1次或2周1次)。 每次会议都应鼓励所有相关学科积极参与,包括:肿瘤外科、肿瘤内科、消化内科、放射肿瘤科、放射科和病理科。此外还欢迎营养服务人员、社会工作者、护士和其他支持学科参加。 在进行充分的分期检查后才能确定最佳的长期治疗策略,最理想的状况是在
4、还未进行任何治疗之前就确定。 在做出合理的治疗决策时,对准确的临床数据进行联合分析比阅读会诊报告更有用。 将多学科专家小组对单个患者提出的统一建议整理成简要文件,对治疗是有帮助的。 多学科专家小组提出的建议对负责特定患者诊治的全体医师都有参考价值。 对接受完治疗后的部分患者的情况进行再次介绍,对整个治疗队伍来说,是另外一种有效的教育方法。 鼓励经常举行正式会议,定期对相关文献进行正式复习。,多学科治疗评估日益获得重视,刘XX,男,72岁,贲门低分化腺癌局部晚期,吞咽困难8个月,声音嘶哑。,2007-4-19 化疗前胃镜,2007-4-26 治疗前,可切除胃癌围手术期化疗 -MAGIC tria
5、l,胃癌(占85%) 或低位食管癌(15%),ECF* 3cs-手术-ECF 3cs,单一手术,N=250 5Y 38%,N=253 5Y 23%,ECF: E 50mg/m2 C 60mg/m2 FU 200mg/m2/d civ,D.Cuuningham 2005 ASCO abs 4001,Cunningham et al, NEJM 2006,胃癌的围手术期化疗以及 转移性或局部进展期胃癌的姑息治疗,推荐参加临床试验!,2007.4.27开始予C225+DDP希罗达化疗5周期;2周期评效:PR;3周期确认疗效:PR。 疗中II度皮疹,I度骨髓抑制。 现完成6周期, 吞咽困难消失,无声音
6、嘶哑。,2007-6-4化疗2周期,2007-7-12 化疗3周期,新辅助化疗推荐方案及疗程?,应遵循高效低毒的原则,选择联合化疗方案,尽量避免选择单药;可考虑的化疗方案有: ECF(推荐分级为1)或其衍生方案ECX、EOX、EOF(2A) 氟尿嘧啶类药物包括卡培他滨联合顺铂或奥沙利铂(推荐分级为2),联合紫杉烷类(2?)如FOLFOX/XELOX/XELOPTX等 术前化疗周期数为2-3周期(2B) 新辅助化疗多结合术后辅助化疗同时进行,需要循证医学证据!,胃癌手术后辅助治疗以氟尿嘧啶为基础,1.5-FU 类包括卡培他滨来代替 2.强调放化疗的结合,胃癌术后治疗模式的选择 -东西方之间的争议
7、,放化疗 vs 化疗,Patients:3809 pts Methods: 12 RCT from Jan. 1998 to Dec. 2007 4 from Japan, 4 from Italy, 2 from France,1from Spain or Poland T1 was excluded, only D1 or more was included Surgery alone group (1913 pts) vs CT+surgery group (1896 pts),British Journal of Surgery, Jan, 2009; 96:26-33,Results
8、: The pooled HR for OS was 078 (95 CI 071 to 085) in favour of chemotherapy. Subgroup analysis showed that the advantage of chemotherapy was not influenced by depth of tumour infiltration status of lymph node metastasis type of lymphadenectomy geographical distribution of patients route of drug admi
9、nistration,Meta- analysis shows survival benefit of adjuvant chemotherapy group.,Favours chemotherapy+surgery,Favours surgery alone,术后辅助化疗 S1 单药 ACTS-GC,1059 例 (stage II/III ,D2),随访3年,S-1治疗12个月, 80 mg/m2/d x 4 周, 休息2周 78%的病例完成了6个月治疗,71%完成了12个月 3/4度毒性反应少见 (恶心、腹泻3-4%),50%分期II期,40% III期 45% T3-4,90% N+
10、,Sakuramoto S et al. N Engl J Med 2007;357:1810-1820,新型口服氟尿嘧啶类药物: Tegafur (5FU前体药物) 吉美嘧啶 奥替拉西 三药复合制剂,DFS: 72.2%,DFS: 59.6%,入选标准:,Resected Stage IB- VI M0,Gastric or gastroesophageal adenocarcinoma,5FU/LV,OBSERVATION,5FU/LV,RADIATION,5FU/LV,4,500 cGy/28d,5FU/LV x 2,Macdonald JS et al, ASCO GI Cancers
11、 Symposium 2004, Abstract 6.,术后辅助放化疗 INT-0116研究设计,281例,275例,大部分肿瘤位于胃远端 20%为贲门癌 69%为T34 期 85%有淋巴结转移,D0/D1: 90% D2: 10%,INT0116与ACTS-GC试验结果对比,大陆患者胃癌根治术后复发转移模式 -北京肿瘤医院消化内科单中心分析,回顾性分析:1995.6-2007.6, 我科收治的R0术后、组织学证实为胃腺癌的胃癌患者845例 排除术后镜下有病灶残留(R1)或肉眼有病灶残留者(R2),排除术后病理相关资料及复发转移随访资料不全者 肿瘤分期依据美国肿瘤联合会(AJCC)胃癌的TN
12、M分期法 所有的复发患者通过影像学或(和)胃镜或组织学证实。,结 果,5年生存率分别为: Ia 89%、Ib 92%、 II 61%、IIIa 38%、IIIb37%、IV 18%。,426例(53.1%)复发 局部复发151例(35.4%) 远处转移187例(43.9%) 腹膜转移91例 (21.4%),802例胃癌患者入选,中位年龄59岁,中位随访时间70.7个月,胃癌根治术后复发转移情况对比,Kimmie Ng et al, The Cancer journal, June 2007,韩国 III期试验 (ARTIST): 可切除胃癌术后辅助XP与XP + 放疗的III 期试验,Lee,
13、 et al. ASCO GI 2009,XP: 卡培他滨 2000 mg/m2/day d1-14 顺铂 60 mg/m2 d1 q3w 最多 6 疗程,D2 根治胃癌,主要终点: 3年无病生存率 次要终点: 总生存, 毒性, 生物标记分析 458 例患者随机化,随 机 化,XP: 2 疗程,卡培他滨 1625 mg/m2/day + 放疗 45 Gy 5周,XP: 2 疗程,胃癌术后复发转移模式 决定术后治疗模式的选择!,化疗? 放化疗?,胃癌术后治疗?,Based on the evidence,Which regimen for adjuvant chemotherapy?,S1 mo
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