骨科病史采集及体格检查.ppt
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1、骨科病史采集及体格检查,认真 全面 系统 准确,基本要求,骨科诊断有时十分简单明显 有时依赖细致的临床体检 骨科体检和其他专业体检大体相同 侧重于运动系统的检查,尤其是脊柱和四肢的检查 检查时应该结合功能上和解剖上的特点,病 史,一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史,姓名、性别、年龄、籍贯 民族、职业、住址 入院时间、病史叙述人 详细准确填写,方便分析病情和长期随访,一般项目,(原因)、主要症状、部位、发病时间 不能用诊断(病名)代替主诉 对进一步询问病史和体检有指导意义,主诉,按照发病时间顺序进行细致询问 客观分析,实事求是、正确估计 对每一个症状进行深入了解 对诊断有决定意义的症
2、状 有鉴别诊断意义的症状(+ 或 -),现病史,骨科常见的症状,疼痛 麻木 畸形 、包块 跛行 关节僵硬 无力 功能障碍,例如:疼痛,疼痛发生的情况日期、突然起病或缓慢发生、发生时有无外伤或者其他诱因、是否伴有其他症状 疼痛的部位,开始于何处?是否向其他部位蔓延?有无游走性? 疼痛的性质,是胀痛,酸痛,刺痛,烧灼样痛,麻痛,放射痛还是跳痛 疼痛发生的时间,白天还是夜间,持续性还是间歇性,持续时间和发作频率 影响疼痛的因素,季节气候,是否晨起发病,活动后是加重还是减轻,诱发动作,休息后是否好转 接受过那些治疗及效果,既往身体状况 有无肝炎、结核等传染病史 手术史和外伤史 原有的内外科基础疾病 有
3、无长期服用药物,既往史,经历、职业 工作姿势、饮食习惯 特殊嗜好 有无难产 有无地方病接触史 女性患者记录月经生育史,个人史,结核、肿瘤、血友病、先天畸形应该询问家族中有无同类患者 有助于诊断和总结是否有遗传倾向,家族史,全身体格检查 骨科检查(专科情况),体格检查,全身体格检查,发育和体型 营养状态 体位 自动体位、被动体位、强迫体位 姿势 步态,正常步态 1.右足触地相,左足跨步相;2.双足触地相;3.右足跨步相,左足触地相,臀大肌瘫痪的步态,股四头肌瘫痪,屈膝畸形的步态,跨阶步态,肢体长短不等的步态 1.长肢(左侧)屈膝步态; 2.短肢(左侧)马碲步态,剪刀步态,股四头肌、臀肌、腓肠肌无
4、力收缩 跌倒时需以手撑地、扶膝才能站立之姿势(15),按程序: 视诊 触诊 叩诊 听诊 动诊 测量 特殊试验,骨科体格检查,充分暴露 双侧对比 动静结合 指示引导 系统检查与局部检查相结合 客观检查与主观症状相结合 手法规范,避免加重损伤和促进扩散 外固定时检查感觉、血运及固定情况,骨科体格检查注意事项,准确的结果判断,步态姿势、轴线(各方向和体位观察四肢和躯干) 局部皮肤有无发红、发绀、色素沉着、发亮或静脉怒张 软组织有无肿胀和淤血 肌肉有无萎缩或肌纤维颤动 有无包块,颜色如何 瘢痕、创面、窦道、分泌物及其性质 伤口形状与深度,有无异物残留及活动性出血 局部包扎和固定情况 有无畸形,如肢体长
5、短、粗细或者成角畸形,视 诊,人体关节活动的三个平面,身体直立位的正常姿态及重心线 1.背面观;2.侧面观,正常上肢及下肢的力线 1.正常上肢和线;2.正常下肢力线,压痛:部位、深度、范围、程度和性质 各骨性标志有无异常 有无异常活动及骨擦感 局部温度和适度,双侧对比 包块:部位、硬度、大小、活动度、与邻近组织关系、波动感 肌肉有无痉挛或萎缩 与骨科相关的神经系统检查:感觉、运动、反射、自主神经,触 诊,主要检查有无叩击痛 轴向叩击痛(传导痛) 棘突叩击痛 脊柱间接叩痛 神经干叩击征(Tinel征),叩 诊,弹响和摩擦音 骨传导音 肢体血流杂音,听 诊,主动运动 肌力测定 关节主动运动功能 角
6、度测量(中立位0度法) 被动运动 与主动运动方向相同的被动运动 与主动运动方向不同的被动运功,如牵拉挤压、侧方挤压等 异常活动 关节强直 关节运动范围减小 关节运动范围超常 假关节活动,动 诊,肢体长度测量,骨性标志点 肢体和关节周径测量 肢体轴线测定 关节运动角度测量 畸形疾患的测量,量 诊,关节测量方法-中立位零度法,骨科相关的神经系统检查 感觉检查,浅感觉 触觉 痛觉 温度觉 深感觉 关节觉 位置觉,复合感觉 皮肤定位觉 两点分辨觉 实体辨别觉 体表图形觉,骨科相关的神经系统检查 运动检查,肌容积、肌张力、肌力、共济运动检查 肌力评级标准 0级:肌力完全消失,无活动 I级:肌肉能收缩,关
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