中、重度银屑病的联合疗法.pdf
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1、1 9 6临床皮肤科杂志2 0 0 5 年3 4 卷第3 期 J C l i n D e r m a t o l , M a r c h 2 0 0 5 , V o l .3 4 , N o .3 继 续 医学 教 育 中、 重度银屑病的联合疗法 C o mb i n a t i o n t r e a t me n t i n t h e p a t i e n t s w i t h mi d r a n g e o r s e v e r e 顾有守 G U Y o u - s h o u ( 广东 省 皮肤 性病防 治中 心, 广东 广州 5 1 0 5 0 0 ) 摘 要介绍应用系
2、统性药物、 外用药及光疗等治疗方法联合治疗中、 重度银屑病, 阐 述了 各种联合疗法的 优、 缺点。大部分 联合治疗方法具有增加疗效、 减少不良 反应及可减少各种药物剂量的作用, 对于顽固 性银屑病患者尤为适用。 关键词银屑病; 联合疗法 中图 分类号R 7 5 8 . 6 3 文献标识码A 文 章编号1 0 0 0 - 4 9 6 3 ( 2 0 0 5 ) 0 3 - 0 1 9 6 - 0 3 根据银屑病皮损的面积占 体表面积的大小, 美国国 家银屑 病基金会将银屑病分为: 轻度, 即受累 皮损面积1 0 % a 。 在作上 述分型时, 也应考虑皮损所造成的 伤残度, 如发生在手、 足部
3、的 银屑病, 受累范围 虽小, 但仍被列为重度银屑病。 对于中、 重度银屑病的治疗, 要达到和维持皮损的缓解可 能比较困难, 在治疗时既需要有迅速起效的药物, 也需要有长 期维持疗效的药物。目 前在各种常用的治疗中, 用单一方法治 疗往往存在疗效不甚满意或疗效与安全性呈反比的现象。 为了 提高本病的疗效和减少不良 反应, 对中、 重度银屑病往往需要 用联合疗法治疗, 据A L - S u w a r d a n 等对2 2 例患者的分析, 用单 一疗法治疗时, 皮损的清除率仅为2 % - 8 6 %, 而联合治疗则高 达3 9 % 一 1 0 0 % 治疗, 然后再改用安全的药物维持。 其方法
4、包括: 皮损清除 期, 用强有力和作用快的 药物如环抱素, 常用最大的 有效量; 过渡期, 用耐受性好、 安全的药物维持, 如阿维A , 此时将强有力 的 药物逐渐减量; 维持期, 此期仅用维持药物( 必要时可加用 P U V A或U V B ) o 1 联合治疗的方案 目 前可用于中、 重度银屑病的联合治疗中作全身治疗的第 一线药物( 或疗法) 有阿维A 、 补骨脂素长波紫外线( P U V A ) 、 甲 氨蝶吟( M T X ) 、 中波紫外线( U V B ) 和环抱素, 第二线药物有V, 脉、 柳氮磺胺毗uQ ( S A S P ) 和6 一 硫鸟f吟; 外用药包括卡泊三 醇、 他扎
5、罗汀、 地葱酚、 焦油和糖皮质激素等; 此外, 新型免疫抑 制剂: 如他克莫司、 霉酚酸醋以及新型生物制剂近来也已加人 到中、 重度银屑病的联合治疗中来。 对中、 重度银屑病的联合治 疗主要有以下几种方案。 1 . 1常 规的 联 合 治 疗( c o n v e n t i o n a l c o m b i n a t io n t h e r a p y ) 1 9 9 4 年由M e n t e : 提出, 将两种或两种以上的药物 ( 或方 法) 同时应用, 具有协同或补充作用, 并使每种药物均应用最小 剂量, 以减少毒性。 1 .2 交替治疗( r o t a t io n a l
6、t h e r a p y ) 最初于1 9 9 3 年由W e i n s t e i n 和W h i t e 提出, 患者先用一种 药物( 或方法) 单一治疗, 以 后转换成另一种药物( 或方法) 单一 治疗, 以减少各种药物总的累积剂量, 从而防止不良 反应的发 生。常用的有U V B 加焦油、 P U V A , M T X 、 阿维A和环抱素等的 交替。 1 .3 序贯治疗( s e q u e n t i a l t h e r a p y ) 1 9 9 9 年由K o 。 提出, 其方法为最初用尽可能有效和快速的 2 联合治疗的种类 2 . 1 阿维A和光疗 阿维A是美国 食
7、品与药品管理局( F D A ) 批准的系统治疗 银屑病的3 种第一线药物( 另两种为M T X和环抱素) 中最安全 的一种, 尤其是考虑到患者需长期服用时尤为合适, 它仅有的 可能因累积造成的危险为播散性特发性骨骼肥厚综合征和轻 度骨质疏松, 但发生率很低。 同时应用阿维A和U V B 或P U V A被称为r e U V B 或r e P U - V A 。 阿维A可增加患者对光疗的敏感性, 减少光疗的量和治疗 时间; 联用也可减少阿 维A的 用量( 单用时需) 5 0 m 圳, 而联用 时仅需 1 0 - 2 5 发的皮肤癌。 2 . 1 . 1 r e i 1 VB m g / d )
8、 , 联用的另一个好处是可预防光疗可能诱 U V B 是一种最简单和最方便的光疗方法, 最常 收稿日 期: 2 0 0 4 - 0 8 - 0 2 ; 修回日 期: 2 0 0 4 - 0 9 - 2 3 用于对外用药物治疗产生抵抗的 严重患者。 用r e U V B 时, 小剂 量阿 维A ( 1 0 - 2 5 m g / d ) 应先于U V B 治疗前2 周时应用。 R u z i c k a 的对照研究发现, 用r e U V B 可使银屑病皮损和面积严重程度评 分( P A S I ) 记分减少7 9 %, 而单用U V B 仅减少3 5 % . r e U V B 对中、 重度银
9、屑病是最安全的疗法之一, 不会产生长期的不良反应, 即 使短期的不良 反应如脱发、 唇炎和光敏等也极少发生。由于 阿维A可使角质层变薄, 为避免光毒反应的发生, 在联用治疗 的早期U V B 剂量应减少5 0 % 0 2 . 1 .2 r e P U V A P U V A治疗银屑病比U V B 更有效, 尤其是作 为长期维持治疗时, 但没有U V B 安全, 患者患皮肤癌, 特别是 鳞状细胞癌的危险性较大, 且P U V A 不良 反应也更多, 如口 服 补骨脂素可产生胃 肠反应。 P U V A还可引起光敏, 治疗时需作眼 的防护, 疗后2 4 h 应避光, 长期照射可形成色素沉着等。 r
10、 e P U V A 疗法应在P U V A治疗前1 - 2 周时开始口 服小剂量阿维A , 以增 加P U V A治疗的效果和安全性。 有对照研究结果显示, 经1 0 周 观察, r e P U V A 组皮损完全缓解率为9 4 %, 而单用P U V A组仅为 6 5 % 。 在应用r e U V B 或r e P U V A 治疗时 无需作严格的 监视, 但最 好每年能行眼科和皮肤癌的检查。 万方数据 临床皮肤科杂志2 0 0 5 年3 4 卷第3 期 J C l i n D e r m a t o l , M a r c h 2 0 0 5 , V o l .3 4 , N o .31
11、 9 7 2 . 1 .3 阿维A和P U V A 浴( 或外用P U V A霜) 即用补骨脂素 浴( 按每升浴水中 含补骨脂素0 .5 - - 1 .0 m g 计算) , 或外用0 . 1 % 乙 醇和霜剂等代替口 服以防止胃 肠道毒性, 因外用补骨脂素的全 身吸收率很低, 其引起光敏后消退相对较快, 致癌的可能性比 P U V A低。 M u c h e n k e r g e r 等用此法治疗4 例严重的银屑病, 经 3 - 5 周治疗后, 所有患者均达到临床和组织学上的缓解( 改善 率 9 0 %) a 2 . 1 .4 阿维A 和窄谱U V B ( N B - U V B ) 后者
12、为波长3 1 1 n m的 U V B , 治疗银屑病比 广谱U V B 更有效( 与P U V A同样有效或稍 逊) , 其皮肤癌发生的 危险较P U V A 小。 它比P U V A 更简单、 更 安全、 更价廉和耐受性更好。 N B - U V B 无需治疗后行眼保护, 可 用于孕妇和儿童。用维A酸和N B - U V B 联合治疗的初步结果 显示缓解率非常高, 且可减少光疗剂量, 但复发率亦较高。 2 . 2 M T X和光疗 2 .2 . 1 M T X和U V B 两者具有协同作用, 联用可减少各自的 用 量, 从而 减少累 积 量。 一般M T X 每 周1 5 m g 加U V
13、 B 每 周3 次, 待皮损清除后, M T X逐渐停用, 单用U V B 维持治疗, 平均7 周 皮损可缓解。此方法的缺点为U V B 仅能暂时消除皮损和停用 M T X可导致皮损反跳。 2 .2 .2 M T X和P U V A 此方法的优点为可明显减少U V A的总 量和只需最小剂量维持治疗。 缺点为可增加鳞状细胞癌的发生 率。此疗法可短期用于曾经P U V A治疗无效的患者。 2 . 3 环抱素和U V B 对于某些对治疗有抵抗的特殊病例, 短期联合应用可获成 功。但因有增加鳞状细胞癌发生的危险和抑制免疫功能, 一般 情况下应视为禁忌。 2 .4 联合光疗 2 .4 . 1 U V B
14、和P U V A 对严重患者联合应用比单用其中一种 能更快地清除皮损。 联用能显著减少总的U V B累积量。 但因此 方法较新, 故长期应用是否会发生严重的不良 反应尚 待观察。 2 .4 .2 N B - U V B 和P U V A浴( 或P U V A霜) 可避免口 服补骨 脂素的缺点和使U V B 达到最大疗效, 使U V B 累积剂量明显地 降低。自 身对照研究已 证实其疗效比 单用P U V A要好。 2 .5 U V B 和外用药 2 . 5 . 1 U V B 和外用卡泊三醇 至少已有2 个临床研究证实, 用 U V B 和卡泊三醇联合治疗比用U V B和赋形剂更好。卡泊三醇
15、应在照射U V B 2 h 前应用, 以防止发生烧灼感, 且注意不要涂 得太厚, 以 免影响U V B 的吸收。 2 .5 .2 U V B 和他扎罗汀两者合用能增加各自 的疗效, 仅有少 数患者可产生轻度的 维A酸皮炎。 外用他扎罗汀, 每周3 次, 因 2 周即可造成表皮角质层变薄, 故U V B的用量至少应减少1 / 3 , 以免造成灼伤。 N B - U V B 和他扎罗汀联用同样比 单用N B - U V B 效果好。他扎罗汀的不良 反应发生率约为2 3 %, 表现为轻度皮 肤刺激, 如暂时性皮肤红斑和 烧灼感。 2 .5 .3 U V B 和焦油( 或地葱酚) 两者联用始于2 0
16、世纪2 0 年 代的G o e c k e r m a n 疗法, 焦油和U V B目 前仍为治疗银屑病最有 效的 方法之一, 但因 治疗费时, 污染较重和价格昂贵, 故应用已 减少。目 前已 用U V B 和地蕙酚短程接触疗法替代, 即 短时间 接 触高浓度的 地葱酚( 浓度从1 % - 1 0 % , 时间 从1 5 - 6 0 m i n ) 加U - V B 照射, 此方法的优点为治疗时间短、 费用少和不良 反应发生 率低。 2 .5 .4 U V B 和外用糖皮质激素目 前认为两者联用无优点, 外 用糖皮质激素不能减少U V B 照射量, 反而可使缓解期缩短。 2 . 6 P U V
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