囊性肾细胞癌临床病理分析.pdf
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1、 囊性肾细胞癌临床病理分析 李昌水 收稿日期: 2004 -11 -08 修回日期: 2005 -02 -28 作者单位: 浙江省宁波市鄞州人民医院病理科, 宁波 315040 作者简介: 李昌水 (1974 - ) , 男, 主治医师。Tel:(0574) 87017131, E- mail:l - chsh163. com 关键词: 肾肿瘤; 透明细胞癌; 免疫组织化学 中图分类号: R 737. 11 文献标识码: B 文章编号: 1001 -7399 (2006) 01 -0115 -03 囊性肾细胞癌是一种罕见的肾癌。我们报道 3 例囊性 肾细胞癌, 并结合临床病理特征复习有关文献。
2、 1 材料与方法 1. 1 材料 收集鄞州人民医院 1998 年 1 月 2003 年 5 月 确诊的 3 例囊性肾细胞癌, 其中 1 例快速冷冻时曾误诊为脉 管性错构瘤。3 例均为男性, 年龄 45 62 岁, 例 1 有上腹隐 痛伴右腰部酸胀不适及尿频、 尿痛等症状, 例 2 和例 3 无症 状, 在体检时经超声波检查发现肾脏肿物。体征均不明显。 B 超下肿物呈不均质中等回声, 内见多个液性暗区, 界清, CDFI 示包块内血流显示稀少。CT 检查见肾内类圆形肿块 影, 增强扫描示病灶不规则强化, 界尚清。 1. 2 方法 标本均经 10% 福尔马林固定, 常规脱水, 石蜡 切片, HE
3、染色。采用 SP 法免疫组化标记。广谱 CK、 CK (AE1) 、 CK (AE3) 、 vimentin、 CD68、 CEA、 PTEN、 p53、 Ki-67、 PCNA、 Topo、 GST-、 P-gp 试剂盒均购自北京中山生物技 术有限公司。 2 结果 2. 1 眼观 例1, 肾脏标本12. 5 cm 7 cm 6 cm, 位于肾中 极近肾门处见 5 cm 4. 5 cm 肿块隆起, 切面呈多彩状、 蜂窝 状, 囊腔大小不一, 多数囊内充满咖啡色液体, 少数囊内容物 呈胶冻状, 大部分囊内壁较光滑, 小部分稍粗糙, 有咖啡色物 附着, 乳头样结构不明显, 间隔厚薄不等, 部分呈灰
4、黄色, 周 围肾实质受压变薄。例 2, 切除肾脏大小 11 cm 6 cm 4 cm, 肾上极部分缺损, 见残余肿瘤组织 3 cm 1. 5 cm, 切面 呈多囊性, 囊壁粗糙, 有暗红色物附着。例 3, 切除的肾脏大 小 10. 5 cm 5. 5 cm 4. 5 cm, 上极部分缺损; 另挖出4. 5 cm 4 cm 4 cm 肿块, 切面蜂窝状, 囊腔大小不一, 多数囊内 充满淡黄液体或咖啡色糊状物, 少数囊内容物呈胶冻状 (图 1) 。 2.2 镜检 例 1 与例 3 相似: 肿瘤呈多囊性伴陈旧性出血, 囊腔大小不等, 有些囊腔内见陈旧性出血或蛋白样物, 囊内 壁被覆单层或多层立方或柱
5、状上皮细胞, 部分被覆上皮呈乳 头状突向囊腔, 乳头轴心为纤维血管组织 (图 2) , 瘤细胞胞 质透亮, 核小而圆, 无核仁或有小核仁, 细胞无明显异型性, 未见核分裂象。囊壁纤维组织厚薄不等, 其内可见大量瘤细 胞、 淋巴细胞、 浆细胞浸润, 灶性出血区可见含铁血黄素细胞 堆积。肿瘤周围可见残存萎缩的肾组织, 间质明显纤维化。 例 2 瘤组织镜下形态与上述病变相似, 但肿瘤出血、 水肿更 明显, 而周围肾组织病变不明显。 图 1 切除的肾脏及肿物, 箭头所指为肿物挖出位置, 切面多彩状、 蜂窝状, 间隔见灰黄色区 图 2 镜下呈多囊性, 囊腔内见陈旧性 出血或蛋白样物, 囊内壁被覆透明细胞
6、, 部分呈乳头状突向囊腔, 间 隔内可见透明细胞巢 2. 3 免疫表型 肿瘤细胞免疫表型见表 1, PCNA、 Pgp、 p53、 Ki-67、 CD68 均阴性。CK 及 PTEN 见图 3、 4。3 例均诊断为: 囊性肾细胞癌。 表 1 3 例囊性肾细胞癌的免疫表型 病例CKAE1AE3vimentin CEA PTEN GST- Topo 1阳性阳性阳性阳性阳性 阳性阳性阴性 2阳性阳性阳性阳性阳性 阳性阳性阳性 3阳性阳性阳性阳性阴性 阴性阳性阴性 511临床与实验病理学杂志 J Clin Exp Pathol 2006 Feb; 22 (1) 图 3 癌细胞胞质、 胞膜 CK 阳性,
7、 SP 法 图 4 癌细胞胞核 PTEN 阳性, SP 法 3 讨论 Hartman 等 1把囊性肾细胞癌分为多囊性、 单囊性和肿 瘤坏死继发囊性变 3 种类型。本组 3 例均为多囊性, 但是按 WHO 最新分类, 统一命名为囊性肾细胞癌。其发病率约占 肾肿瘤及肾囊肿的 590/10 万 3 000/10 万, 发病年龄 20 85 岁, 平均 59. 07 岁。男女比例为 3 : 1, 左右肾发病比例为 1. 4 : 1 2。本组发病率为 540/10 万 (3/555) , 年龄 45 62 岁, 接近平均年龄, 3 例均为男性, 左侧1 例, 右侧2 例。临床 多无自觉症状, 少数出现肉
8、眼血尿、 体重下降和腰部疼痛等 症状。绝大多数患者仅影像学发现肾脏占位性病变, 但难以 将囊性肾细胞癌与其他囊性病变区别。眼观呈界限清楚的 多房性囊性包块, 囊内充满清亮、 血性或胶状液体。特征性 的改变为囊壁可见到黄色实性区域, 组织学证实为透明细胞 区, 该区域通常不超过整个病变的 10%。 病理组织学特征性改变为多房囊肿, 囊性成分约占瘤体 的 75%, 囊内容物可为红细胞、 血浆蛋白等; 囊壁被覆单层 或多层透明细胞, 有的排列成乳头状, 囊壁内可见灶性的瘤 细胞浸润, 透明细胞异型性小, 核仁不明显, 核分裂象少; 肿 瘤间质可伴有急慢性炎细胞、 钙盐沉着和出血引起的含铁血 黄素细胞
9、堆积, 无血管侵犯和肉瘤样改变。由于囊液的压 迫, 有些上皮退变、 脱落, 需要多点取材, 寻找典型的透明细 胞区域。本组 1 例冷冻时误诊为脉管性错构瘤, 就是因为囊 壁上皮脱落, 未见明显透明细胞区域。 免疫表型: 本组 CK 和 vimentin 呈阳性表达, 与文献 2 报道基本一致, 提示肿瘤呈双向分化。CD68 阴性可排除泡 沫细胞。CEA 文献报道不一, 本组肿瘤抑制基因 PTEN 的表 达 (2/3 例) 和突变型抑癌基因 p53 阴性提示本瘤预后良好; PTEN 是继 p53 基因后在人类肿瘤中缺失和突变率最高的抑 癌基因, 它可能是肾细胞癌的一种新的相关基因, 与肾细胞 癌
10、的临床分期及病理分级呈负相关, 即肿瘤恶性度越高 PTEN 表达率越低, 预后越差 3。Ki-67、 PCNA 阴性, 提示癌 细胞生长缓慢。而多药耐药标记结果显示肿瘤对阿霉素、 顺 铂类、 环磷酰胺等药物产生耐药可能, 对临床治疗有一定指 导意义。 本病靠病理检查能确诊。需与肾细胞癌伴囊性变、 多囊 性肾腺瘤和先天性多囊肾等鉴别。 (1) 普通型肾透明细胞 癌伴囊性变, 肉眼上癌实质多, 由于肿瘤的坏死和出血囊性 变, 因此囊腔往往小而少, 囊内容物多为血性或坏死碎屑, 肿 瘤与周围组织分界不清, 镜下瘤细胞往往异型性明显, 可见 浸润血管现象; 而囊性肾细胞癌的囊腔大小不等, 肿瘤实质 成
11、分少, 囊腔内可见胶冻样和浆液性物质, 镜下瘤细胞分化 好, 异型性不明显, 很难见到肿瘤侵犯血管。 (2) 多囊性肾 腺瘤, 多见于婴幼儿, 是由间胚叶组织发展而来的错构瘤, 囊 壁薄, 无乳头形成, 囊内表面被覆细胞为单层扁平或柱状上 皮, 形似淋巴管的内皮细胞, 钉突状细胞常见, 间质为成纤维 细胞样或出现间叶成分; 而囊性肾细胞癌多发于中老年, 囊 壁厚薄不等, 镜下囊内壁被覆胞质透亮的透明细胞, 间质内 可见透明细胞巢。 (3) 先天性多囊肾 (成人型多囊肾) , 多为 双侧性 (95%) , 肾脏体积明显增大, 镜下主要为囊肿, 可来 源于肾小球或肾小管, 囊壁被覆扁平上皮, 囊肿
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