三级综合医院等级评审标准几点体会.ppt
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1、三级综合医院等级评审标准几点体会,南昌大学第四附属医院 曹 力,合理用药 安全、有效、经济,正确的时间 正确的剂量 正确的药物 正确的给药途径 正确的病人,传统检查方法,追踪检查方法,大培训 培训重要性 没有经过训练的士兵上战场 没有建立在有效培训基础上的管理,往往是无效管理 1、全员培训转变理念 2、科学学习培训提升管理专业水平 3、自我学习发展 人人才人物,培训是开始工作的基础 要有培训计划,什么时间科里培训?培训结果如何? 什么时间全员培训?培训那些项目?结果如何?,分阶段进行: 1、学习阶段:学习标准吃透标准把握标准掌握标准。学习到每个人、自学与集体学习想结合,强化记忆。反复培训与科室
2、结合。学习不是为了检查而是为了提高认识,解决问题,学习制度不是背制度,而是要严格按照制度操作,完善各种程序。,2、全科人员:分工:细致、准确、有效、时间保障。 3、全员动员:目标明确、责任明确、工作明确。 全体投入:整体推进、阶段性总结、确保有效。,第一阶段:学习分工阶段 主要措施:统一思想,凝心聚力 药学部(药剂科): 1、召开动员会或二级科主任召开全科人员会 议:签订责任状各小组长 2、精读等级评审标准 3、分解任务,第二阶段:自梳理整改建立阶段 主要措施 1、自查梳理:对照标准找出缺项与缺陷 2、整改与完善:按照标准要求,整改符合要求 3、建立与完善:相关制度、职责、规范与标准、预案、流
3、程。,第三阶段:建立模板学习阶段 主要措施: 1、学习、培训:内容为应知应会 2、知晓:全员考试 3、落实:按照标准要求真抓实干 4、监管:督导反馈整改评价持续改进,大运行 1、每个单位的独立运行可能是空转 2、齿轮紧密相扣,共同运动前进 3、部门加强沟通,共同向一个目标前进 4、多部门沟通、多部门协调 5、建立机制、明确牵头部门和牵头人,注意点 1、关于理念统一。要有引导,提升理念。只有越接近评审专家的理念水平,迎评工作才更充分。不要南辕北辙。 2、关于修订制度。一定要统一出口,不要自相矛盾。 3、关于检查。层级清楚,实现到常态检查转变,形成长效机制 4、任务要明确,明确相关岗位需要提供的资
4、料,需要知晓的内容、需要进行的演练、需要掌握的技能 5、准备材料要前后统一,不可造假,以应对追踪检查。 6、科主任按要求提供文档材料,负责人思路清晰,掌握本部门工作。,注重实际:不看你怎么写,不听你怎么说,就看你怎么做 注重整体:求证求辨,不以个案为依据,注重全面 对专家要求:打破条块,注重整体,目标培养全能专家,药事和药物使用管理与持续改进,药事和药物临床应用管理,是指医院临床预防、诊断和治疗用药全过程的管理,包括向病人提供药物治疗的系统和流程。遵循安全、有效、经济的用药原则,促进药物的合理使用,保护病人的用药权益,医院应当逐步建立医学、药学、护理学等多专业技术联合诊疗的制度与程序,充分体现
5、三级医院在实施抗菌药物合理使用、临床路径、单病种质量控制、肿瘤化疗等诊疗活动中的药事和药物临床应用服务层次与整体实力。,相关评审标准及实施细则 (三级综合医院评审标准2011年版) (三级综合医院评审标准实施细则2011年版),(一)主要标准1:第四章第十四节 药事和药物使用管理与持续改进 1、医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织。 2、经医院合理遴选的药品有适宜的贮备,并能有效控制药品质量,随时可供临床使用。 3、正确、安全地贮存药品;药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定,保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。
6、 4、有相关规章制度和程序,规范处方(用药医嘱)开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。 5、医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求,合理使用药品,并有监督机制。,6、医师、药师按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集,优先合理使用基本药物,并有相应监督考评机制。 7、有药物安全性检测管理制度,观察用药过程,监测用药效果,按照规定报告药物不良反应,并将不良反应记录在病历中。 8、配备临床药师,参与临床药物治疗,提供用药咨询服务,促进合理用药。 9、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队,能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标,落实全面
7、质量管理与改进制度,定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。,(二)主要标准:第三章第五节 特殊药物的管理,提高用药安全,1、高浓度电解质、易混淆(听似、看似)药品有严格的贮存与使用要求,并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。 2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和执行者签名确认。,(三)相关标准条款:主要有以下内容,但不限于此,第一章 1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定,规范医师处方行为,确保基本药物得到优先合理使用。 第二章 2.5
8、.1 有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施,严格服务收费管理,减少患者医药费用预付,方便患者就医。 2.6.1 医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。 2.7.1 贯彻落实医院投诉管理办法(试行),实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和义务人员投诉,及时处理并答复投诉人。 第三章 3.1.2 在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。 3.9.1 有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程,并让医务人员充分了解。 3.10.2 主动邀请患者参与医疗安全活动,如身份识别、手术部位确认、药
9、物使用等。,第四章 4.4.1 医院将开展临床路径与单病种质量管理作为推动医疗质量持续改进的重点项目,规范临床诊疗行为的重要内容之一;有开展工作所必要的组织体系与明确的职责,建立部门协调机制。 4.4.3 在医疗信息系统中建立实时监测平台,监控临床路径应用与变异情况。 4.5.2 根据现有医疗资源,按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径,规范诊疗行为;用单病种过程质量等质控指标,监控临床诊疗质量;对疑难危重患者、恶性肿瘤患者,实施多学科综合诊疗,为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 4.8.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”,建立创伤、急性心肌梗死、
10、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范,需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费,保障患者获得连贯医疗服务。 4.11.3 医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室,应当符合卫生部医院中药房基本标准医疗机构中药煎药室管理规范等的要求。 4.20.5 有多重 耐药菌(MDR)医院感染控制 管理的规范与程序,实施监管与改进活动。,第七章第五节 合理用药监测指标 1、抗菌药物处方数/每百张门诊处方(%) 2、注射剂处方数/每百张门诊处方(%) 3、药费收入占医疗总收入比重(%) 4、抗菌药物占西药出库总金额比重(%),(四)相关质量监控指标:主要有以下内容,医院参与者,药学部(办公室、中西药
11、库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等)、临床科室(病区)、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、科教科等。,医院选择药事和药物临床应用管理系统追踪评价活动的员工,应熟知医院药品管理与使用的流程,包括从药品的选择、贮存、处方、审核、配置、发送、给药到给药后的疗效监测。建议由下列人员参与可能比较适宜,不限于以下人员。 1、负责医院药事和药物临床应用管理的院领导、职能部门与药剂科领导。 2、直接与药品管理流程相关的临床医护人员,如医生、护士、治疗师、营养师或其他员工。 3、有药品选择和监测的专业知识,如药剂师或临床药师。 4、负责对员工和病人
12、进行药品安全知识教育的药师。 5、临床医师、护师中对普通与特定患者的药物治疗有独特观点的人员。,6、负责实施“药品质量与安全管理”方案的相关人员,了解有关药品质量与安全管理绩效改进活动的实施情况。如抗菌药物临床应用和分级管理、药品不良反应与药害事件监测等。 7、病原学与抗菌药物检测实验室工作人员。 8、参与输液泵、注射泵的安全使用与维护有关的员工。 为了促进和有利于内审员/或评审员/或评审员与医院之间交流意见,医院应选择合适的人员,不宜人员太少,至少是上述所列1、2、3、6项范围的人员,包括参与药事和药物临床应用管理系统追踪讨论小组成员,也可以根据检查内容变换部分人员。 在药事和药物临床应用管
13、理系统追踪评价活动的过程中,还涉及与药品管理流程相关的科室与部门,可与相关的员工了解有关医院药品管理流程中他/她所承担的岗位职责和角色。,检查人员 1、内审员/或评审员应具有扎实的药事和药物临床应用管理理论知识和实践经验,并熟练掌握评价标准与评价方法,与临床科室医生、护士具有较好的沟通能力与亲和力。可根据需要采用多种形式的组合比较适宜,不限于: 2、医院药学管理专业内审员/或评审员/或评审员与医疗组内审员/或评审员/或评审员共同担任。 3、或医院药学管理专业内审员/或评审员/或评审员与护理组内审员/或评审员/或评审员共同担任。 4、或医院药学管理专业内审员/或评审员/或评审员与管理组内审员/或
14、评审员/或评审员共同担任。 5、或由多学科的内审员/或评审员/或评审员联合组成小组。,4151 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求;建立与完善医院药事管理组织。,【】 1、按照医疗机构药事管理规定的相关要求,设立药事管理与药物治疗学委员会及若干相关的药事管理小组,职责明确,有相应工作制度,日常工作由药学部门负责。 2、根据本机构功能、任务、规模设置相应的药学部门。 3、药学部门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。 4、医务部门指定专人,负责与医疗机构药物治疗相关的行政事务管理工作。,41511 医院设立药事管理与药物治疗学委员
15、会,健全药事管理体系。,医院药事管理相关资料档案情况(检查主要涉及 药学部、科教科、医务科等部门) 1、检查医院药事管理相关文件: (1)查看药事管理与药物治疗学委员会(下称药事会)组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法,医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作(包括与药学部门间的协调机制,各自工作职责等)。 (2)查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成,查看相应的工作制度、职责等。,2、检查医院药事管理及药学部相关制度: (1)麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度,特殊药品管理应急预案。 (2)
16、药品类易制毒化学品的使用管理制度。 (3)高危药品管理制度。 (4)易混淆药品管理制度。 (5)药品安全性监测管理制度(包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等)。,(6)抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。 (7)处方管理制度(包括处方管理实施细则、处方点评管理规范)。 (8)退药管理制度。 (9)药品召回管理制度。 (10)超说明书用药管理制度。 (11)患者使用自备药品管理制度。 (12)抗菌药物临床应用监测与管理相关制度(包括抗菌药物临床应用和管理实施细则,抗菌药物分级管理制度, 围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定,抗菌药物临时采购管
17、理制度等)。,(13)药品遴选管理制度(包括优先使用国家基本药物管理的条款)。 (14)突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。 (15)药品采购供应管理制度。 (16)药品验收管理制度。 (17)药品贮存养护管理制度。 (18)药品效期管理制度。 (19)临床科室(病区)急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。 (20)药品拆零管理制度。,(21)药品分装管理制度。 (22)静脉用药集中调配管理制度。 (23)调剂差错管理制度。 (24)中药质量管理的相关制度。 (25)自制制剂质量管理制度。 (26)临床药师制工作相关管理制度。 (27)药学部质量与安全管理制度。 (28)药学专
18、业技术人员培养、考核和管理制度等。,3、查看相关药事管理工作操作规程。 4、检查文字材料及记录: (1)药事会会议记录;查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。 (2)“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 (3)宣传、教育、培训资料和记录:医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录(或由教育部门等提供);药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录;临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录;调剂差错防范培训资料和记录;对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录;突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录;质量和安全管理基本知识和
19、基本技能培训教育资料和记录。,(4)药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案(包括学历、职称及其比例构成、相关证书等)。 (5)药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。 (6)结合临床开展药学科研工作的记录,是否有计划、检查和总结。 (7)医师处方签名或签章式样备案情况。 (8)医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符合。 (9)医院药品遴选的相关资料与记录。,5、现场查看与考核: (1)查看药学部功能设置与分区布局是否符合二、三级综合医院药学部门基本标准(试行)、医疗机构药事管理规定等规定。 (2)随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名
20、药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度,并考核其履行本岗位职责情况(现场或卷面、或两者相结合)。 (3)随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名,考核相关药事管理法律法规及相关制度。,6、追踪检查: 追踪检查,药事会工作开展情况:抽查去年药事会工作总结中的12项工作内容追溯前年有无相应工作计划查看去年是否有相应工作执行的资料与记录是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的12项工作内容查看今年工作落实情况的资料与记录是否体现持续改进。,【】 1、医院根据国家药事管理法律法规,建立相应的药事管理制度。 2、医院根据医院的药事管理要求,制定相应的工作制度、操作规程,并组织实施。 3
21、、有药品遴选制度,遵循“一品两规”要求,制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 4、有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。,41512 有药事管理工作制度。,【】 1、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。 2、抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。 3、实行三级管理,临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。 4、定期开展抗菌药物临床应用监测与评估,按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。,4523 规范使用与管理抗菌药物。,【】 1、有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范,方便查询。 2、有评价用药情况的记录。 3、按照规范与程序使用
22、激素类药物及血液制剂。 【】符合“”,并 有主管部门监督管理,对存在问题及时反馈。 【】符合“”,并 1、对激素类药物及血液制品使用管理有效,无滥用现象。 2、有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。,4525 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。,【】 1、有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范,方便查询。 2、规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物,对可能发生的不良反应有处置预案,药学部门能提供必要的信息支持。 3、对肿瘤化学治疗药物的超常规、超剂量、新途径的用药方案,应由临床医师和临床药师通过病例讨论确定。 4、药学部门能为此类特殊药品的新制剂、新采购药品提供详细的使用说明文件。,4
23、526 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。,【】 1、有药品采购供应管理制度与流程,有固定的供药渠道,由药学部门统一采购供应。 2、列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备,每年增减调整药品率5%。 3、医院配制、销售、使用的制剂经过批准。 4、“基本用药供应目录”品规数:500-800床,西药应1000个品种,中成药200品种;800床以上:西药1200品种,中成药300种品规(医院自制制剂除外)。,41521 根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确。,1、查看文字材料与记录: (1)药品供应企业资质档案。 (2)列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药
24、品储备情况,查看增减调整药品率的材料。 (3)HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件; (4)对照HIS中基本用药供应目录与床位数,核查西药、中成药品规数。 (5)药品(包括中药)采购供应制度执行的相关资料,包括药品出入库登记本或HIS记录等。 (6)特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。,(7)药品周转率情况(查看药品采购计划,抽查5个常用品种出入库记录),药品储备情况的定期评估分析报告。 (8)不合格药品处理的相关记录,出库药品的合格率。 (9)药品贮存养护和质量检查记录。 (10)药品贮存设施与设备运行的记录(温湿度记录等)。 (11)药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录
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