糖皮质激素治疗肾小球疾病的优化选择.ppt
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1、,会 议 日 程,14:00-14:10 公司介绍Video及开场 14:10-14:40 争议共鸣探讨肾小球疾病治疗中激素的规范化使用 14:40-15:10 平衡获益如何更好的优化糖皮质激素治疗方案 15:10-15:40 应对之策如何应对/避免糖皮质激素临床副作用 15:40-16:20 讨论环节 1 :何种肾小球疾病患者可以进行针-片序贯治疗? 2: 激素治疗肾小球疾病患者,在减量期间需要关注哪些问题? 16:20-16:30 总结,讲者:,糖皮质激素治疗肾小球疾病的优化选择,平衡获益,糖皮质激素在肾脏疾病中的应用: 诱导治疗与维持治疗,Application of GCs in Ne
2、phrotic Diseases: Induction treatment and maintenance treatment,糖皮质激素在肾脏疾病中的应用,糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识 ,肾脏疾病,肾小球疾病,肾小管-间质疾病,肾移植排异反应,原发性,继发性,微小病变肾病(MCD) 局灶节段性肾小球硬化(FSGS) 膜性肾病(MN) 膜增生性肾炎(MPGN) IgA 肾病和系膜增殖性肾炎(MsPGN) 新月体肾炎,狼疮性肾炎(LN) 系统性血管炎(SV):如 MPA,WG 其它:干燥综合征、类风湿性关节炎、紫癜性肾炎等,特发性间质性肾炎 系统性红斑狼疮 干燥综合征 药物相关,以下疾病所致
3、小管间质性肾炎,免疫抑制剂治疗是预防和治疗排异反应的主要措施,也是移植肾长期存活的 关键,糖皮质激素的应用原则,缓解前 诱导治疗*,强的松1-1.5/kg/d或美卓乐0.8-1.2/kg,8-12周,减量期(缓解后),每2周减去当前剂量的5-10%,减至20mg/d缓慢减量2-4周减至10mg/d ,16-18周,维持期,10mg/d,维持6-12月,起始足量(Sufficient),缓慢减量(Slow-Reduce),长期治疗(Long-term),糖皮质激素治疗:SSL,甲强龙:500-1000mg/d 3天;间隔3-5天后给药,2-3个疗程,冲击治疗*,仅部分疾病需要 冲击治疗*,*冲击
4、治疗用于以下疾病的急性期或进展期:急进性肾炎;重症狼疮性肾炎;重症过敏性紫癜肾炎,小血管炎(IgA肾病治疗尚不明确) *成人MCD糖皮质激素疗效较儿童略差,可适当延长足量激素治疗的疗程(最多不超过12-16周),糖皮质激素在肾脏疾病中的冲击治疗,急进性肾炎 重症狼疮性肾炎 重症过敏性紫癜肾炎 血管炎 5. IgA 肾病(病理提示为IgAN-新月体肾炎类型),冲击治疗可用以下疾病阶段的治疗,甲强龙的冲击治疗方案:,治疗期,500-1000mg/d,3 day,间歇期,3-5 day,治疗期,500-1000mg/d,3 day,糖皮质激素治疗肾脏疾病的专家共识 ,间歇期,3-5 day,治疗期,
5、3 day,500-1000mg/d,糖皮质激素在肾脏疾病中的长期治疗减少复发,在一个对6项肾病综合征的Meta 分析中显示,患者的长期治疗能够减少患者的复发风险 (RR = 1.382 (SE 0.215) 0.133 duration (SE 0.048); r2 = 0.66; p = 0.05) 1,1. Elisabeth M Hodson, John F Knight, Narelle S Willis, Jonathan C Craig,Corticosteroid therapy in nephrotic syndrome: a meta-analysis of randomi
6、sed controlled trials .Arch Dis Child 2000;83:4551,12-24月期间患者的复发风险%,患者的激素治疗疗程/月,Relation between the risk of relapse by 1224 months and the duration,糖皮质激素治疗中面临的挑战,Challenges of GCs Therapy in Nepherotic Diseases,挑战1:肾脏疾病的快速进展和高免疫状态,急进性肾小球肾炎伴随着免疫过度状态1,急性肾小球肾炎患者肾脏功能快速丢失,治疗窗更窄2-3,1.W. KLINE BOLTON, DON
7、ALD J. Kidney International, Vol. 32 (1987), pp. 869876 2. Leib BS, Restivo C, Paulus HE. Am J Med 1979;67:9417. 3. Andrassy K, Kosten S, Waldherr R. Nephron 1991;59:20612.,Fig. 1. Same field of a biopsy stained for cytotoxic/ suppressor T-cells in A and helper/inducer T-cells in B. Positive cells a
8、re stained dark brown and have pale blue nuclei, while negative cells have only pale blue nuclear staining.,Fig. 3. Photomicrograph illustrating cells stained with pan T-cell antiserum. Numerous T-cells are present in the interstitium, in the periglomerular cuff, within the crescent, and capillary t
9、uft.,挑战 2 激素过度的抗炎作用所产生的HPA轴的抑制,长效糖皮质激素应用后患者的正常HPA轴生物节律被打乱,正常的内生皮质激素节律,地塞米松隔日应用下患者的皮质激素的分泌节律,Delespesse et al. Corticotherapy,地塞米松,挑战 3 肾脏疾病维持治疗中存在蛋白尿“反弹”风险,低龄儿童和发病阶段患者的低血浆蛋白水平是导致复发的危险因素1 一项针对121位患者的467次复发的研究,复发更多的发生在泼尼松(龙)低剂量治疗阶段2,Takeda A, Matsutani H, Niimura F, Ohgushi H (1996) Risk factors for r
10、elapse in childhood nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 10:740741 Takeda A, Matsutani H, Niimura F, Ohgushi H (2001) Prediction of subsequent relapse in children with steroid-sensitive nephrotic synd. Pediatr Nephrol (2001) 16:888893,泼尼松龙的当前治疗剂量,患者疾病复发次数/次,0 mg/kg,0-0.25,0.25-0.5,0.5 mg/kg 没有数据,200,
11、150,100,50,导致蛋白尿“反弹”的药物因素1: 泼尼松低剂量状态下的血药浓度衰减,泼尼松的非线性蛋白结合率给低浓度下的游离浓度带来不确定性1 游离状态的激素是与胞浆受体结合发挥基因组效应的有效部分,1.Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997;916-925,1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 53 57 61 65 69 73 77,80 70 60 50 40 30 20 10 0,Prednisolone,游离的活性GC/%,20mg/d 是患者在减量过程中容易出现反跳的治疗浓度,泼尼松的给药剂量/mg,导
12、致蛋白尿“反弹”的药物因素2: 长期应用泼尼松龙,清除率的改变,1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 40 43 46 49 52 55 58 61 64 67 70 73 76 79,0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0,Prednisolone,时间(天),药物清除百分比%,由于酶的激活,泼尼松龙的代谢和清除随着用药时间的延长而增加,降低了体内有效浓度和免疫抑制作用强度1,1.J Clin Pharmacol October 1, 1997 vol. 37 no. 10 916-925,挑战 4 盐皮质激素作用下患者的血压挑战,慢性肾脏疾病中高血压是主要的
13、临床表现之一,高血红蛋白(Hb) 高血压 血尿 蛋白尿 肾脏功能(BUN、Cr、Ccr等)衰减,肾上腺皮质应用中盐皮质激素作用导致的水钠潴留加剧患者血压升高,*糖皮质激素导致的水钠潴留,不同人工合成激素的盐皮质激素作用,肾小球疾病患者中,合并高血压发病率为48.6%,Chinese Journal of Clinical Medicine, 2011,18(5),挑战 5 肾脏疾病治疗中存在的肝功能风险,可剂量依赖性的引起肝损伤,这可能是由于环磷酰胺的主要代谢物丙烯醛(acrolein)的肝脏毒性作用,引起肝细胞坏死,肝小叶中心充血,并伴随氨基转移酶升高2,常见不良反应,肝功能异常。1,1.硫
14、唑嘌呤片,商品名:依木兰.产品说明书 2. GOLDBERG, JERRY W. MD; LIDSKY, MARTIN D. MD. Cyclophosphamide-Associated Hepatotoxicity. Southern Medical Journal: February 1985 - Volume 78 - Issue 2 - ppg 222-223 3.环孢素. 商品名:新山地明 .产品说明书,CsA和FK506均通过细胞色素P450 3A4代谢,药物的应用可能与肝酶的升高相关 CsA可引起氨基转移酶升高、胆汁郁积、高胆红素血症3,肾脏疾病治疗中常用的其他 药物: 环磷酰
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