【合同范文】20XX治安调解协议书范本.docx
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1、第 1 页 20XX 治安调解协议书范本 特征码 hZqrTbMmMPnKtOHyzliK X 公(XX)治调字20XX第 XX 号 主持人:XXX 单位:及职务:XX 派出所所长 调解地点:XX 公安局 XX 派出所 当事人:_,性别:_,年龄:_, 身份证件及号码:_,工作单位及职业: _,家庭住址:_ 当事人:_,性别:_,年龄:_,身份 证件及号码:_,工作单位及职业:_,家庭 住址:_ 调解见证人姓名:_,家庭住址: _,联系方式:_ 主要事实(包括案件发生时间、地点、人员、起因、经过、 情节、结果等): 20XX 年 4 月 5 日 10 时许,XXX 因 XXX 欠其商店的货款,
2、便 到同妻子 XXX 到其工作的场所,催要欠款,后因话不投机,XXX 就将 XXX 头部打伤,致 XXX 受伤住院。 经调解,双方自愿达成如下协议(包括协议内容、履行方式 和期限等): 第 2 页 一、XXX 自愿向一次性赔偿 XXX 医疗、误工、护理、营养 等各项费用。共计人民币 XXXX 元整。 二、XXX 应将 XXX 所欠的货款 XXXXX 元整立即归还(从赔偿 费用中扣除),XXX 表示同意。 三、自本议之日起,双方要相互谅解,搞好团结,不得在 纠缠此事,如有违约,后果自负。 本协议自双方签字之时起生效。对已履行协议的,公安机 关对违反治安管理行为人不予处罚;对不履行协议的,公安机关 依法对违反治安管理行为人给予治安管理处罚,被侵害人可以 就民事争议依法向人民法院提起民事诉讼。 本协议书一式三份,双方当事人各执一份,调解机关留存 一份备查。 当事人意见:签名(盖章):_ 当事人意见:签名(盖章):_ 主持人签名:_ 见证人签名:_ (公安机关印章) _年_月_日
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