退行性膝关节炎和侧副韧带损伤 股骨头坏死.ppt
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1、退行性膝关节炎和侧副韧带损伤、股骨头坏死,河南中医学院三附院 林国平,退行性膝关节炎,概述,退行性膝关节炎又称增生性膝关节炎、肥大性关节炎、老年性关节炎。 临床上以中老年人发病多见,特别是5060岁的老年人,女性多于男性。,解剖生理,膝关节是人体中最大而且结构最复杂的一个关节,其位置表浅,负重大,活动量大,其结构复杂且不稳定,特别是在活动过程中由于关节不稳,容易引起损伤。膝关节也是骨质增生的好发部位之一。膝关节的结构由骨关节面、肌肉、韧带以及关节腔内容物等组成,其功能活动为机械运动的过程。,膝关节是由股骨下端与胫骨上端及髌骨组成,膝关节面上附着关节软骨,软骨表面十分光滑,有防止摩擦的作用。,病
2、因病机,一般认为与年龄、性别、职业、机体代谢及损伤有关,尤其与膝关节的机械运动关系密切。 另一原因是由于中老年人的内分泌系统功能减弱,骨性关节系统随之逐渐衰退。,中医则认为产生本病的原因,一是因慢性劳损、受寒或轻微外伤,二是由于年老体弱,肝肾亏虚,气血不足致使筋骨失养,日久则使关节发生退变及骨质增生而发生本病。,临床表现,本病患者主要表现为发病缓慢,多见于中老年肥胖女性,往往有劳损史;膝关节活动时疼痛,其特点是初起疼痛为发作性,后为持续性,劳累后加重,上下楼梯时疼痛明显;,膝关节活动受限,跑跳跪蹲时尤为明显,甚则跛行,但无强直;关节活动时可有弹响摩擦音,部分患者可出现关节肿胀,股四头肌萎缩;膝
3、关节周围有压痛,活动髌骨时关节有疼痛感。 个别患者可出现膝内翻或膝外翻;关节内有游离体时可在行走时突然出现交锁现象,稍活动后又可消失。,检查,(一)X线检查:正位片显示关节间隙变窄,关节边缘硬化,有不同程度的骨赘形成。侧位片可见股骨内侧髁和外侧髁粗糙,胫骨髁间棘变尖,呈象牙状,胫股关节面模糊,髌股关节面变窄,髌骨边缘骨质增生及髌韧带钙化。 (二)实验室检查:血、尿常规化验均正常,血沉正常,抗“O”及类风湿因子阴性,关节液为非炎性。,诊断,1.中老年女性患者多见,发病高峰在5060岁。 2.有典型的膝关节疼痛症状伴关节活动受限。 3.有以下典型体征:膝关节周围压痛,关节活动弹响及摩擦音,关节孪缩
4、或股四头肌萎缩。X线显示关节间隙变窄,髁间棘变尖,髌骨边缘骨质增生,胫股关节面模糊及韧带钙化。,鉴别诊断,应排除风湿及类风湿性关节炎、膝关节严重创伤如骨折、半月板损伤、十字韧带或侧副韧带损伤等,下肢畸形如膝内外翻及关节感染化脓性关节炎、关节结核等。,治疗,(一)治疗原则:疏筋通络、活血止痛、滑利关节。 (二)取穴及部位:内外膝眼、梁丘、血海、阴陵泉、阳陵泉、犊鼻、足三里、委中、承山、太溪及患膝髌周围部位。 (三)主要手法:滚法、按揉法、弹拨法、摇法。,(四)操作方法: 1.患者仰卧位,医者先以点法点按以上穴位,后以滚法、按揉法、拿捏法作用于大腿股四头肌及膝髌周围,直至局部发热为度。,2.患者仍
5、仰卧位,医者站在患膝外侧,用双拇指将髌骨向内推挤,同时垂直按压髌骨边缘压痛点,力量由轻逐渐加重。后用单手掌根部按揉髌骨下缘,反复多次。 3.医者作膝关节摇法,同时配合膝关节屈伸、内旋、外旋的被动活动,最后在膝关节周围行擦法。,4.患者俯卧位,医者施滚法于大腿后侧、掴窝及小腿一侧约5分钟,重点应在掴窝部委中穴。,注意事项,(一)膝关节肿痛严重者应卧床休息,避免超负荷的活动与劳动,以减轻膝关节的负担。 (二)患者应主动进行膝关节功能锻炼,如膝关节屈伸活动,以改善膝关节的活动范围及加强股四头肌力量。 (三)肥胖患者应注意节食,以便减轻膝关节受累。,侧副韧带损伤,解剖生理,侧副韧带位于膝关节两侧,它与
6、交叉韧带是维持膝关节稳定的重要结构。外侧副韧带呈绳状,较坚韧,起自股骨外上髁外侧,止于腓骨小头,称腓侧副韧带。膝关节伸直时,该韧带紧张和髂胫束一起制止膝关节的内翻活动。内侧副韧带扁宽,呈三角形,基牍朝前,尖端向后,分为前纵部、后上斜部和后下斜部。前纵部起于股骨内上髁,向下斜行止于胫骨上端内侧缘;后上斜部自前纵部后缘向后下,止于胫骨内侧关节边缘,并附着于内侧半月板的内缘;后下斜部自前纵部后缘斜向后上,止于胫骨髁后缘和内侧半月板的后缘。在膝关节完全伸直时,内侧副韧带最紧张,可阻止膝关节的任何外翻与小腿旋转活动。在膝关节半屈曲时,则副韧带松弛,膝关节不稳(小腿有一定的回旋活动),容易遭受损伤。,病因
7、病理,膝关节侧副韧带损伤,绝大部分发生于内侧。正常的膝关节约有10左右的外翻。 膝关节外侧易受外力的冲击,使膝关节过度外翻而损伤内侧副韧带,使其发生部分或全部断裂。 有可因为膝关节在屈曲位时,小腿突然外展、外旋、或内收、内旋;或在足部固定时,大腿突然内收、内旋,或外展、外旋而发生膝部内侧或外侧副韧带损伤。 内侧副韧带的深部纤维与内侧半月板相连,故在深部纤维断裂时,有可能同时产生内侧半月板撕裂,甚至并发交叉韧带撕裂,或关节滑膜撕裂。侧副韧带撕裂后,膝关节的稳定性减弱。若治疗不当,则断裂的纤维回缩,形成疤痕连接,造成韧带弛张无力,膝关节功能减退。,临床表现与诊断,本病多有明显外伤史,多发生于青年以
8、后。 侧副韧带损伤后,伤侧肿胀、剧痛,膝关节呈半屈状,可勉强行走;韧带完全断裂时,皮下出现瘀血、青紫。由于明显的疼痛、肿胀、影响膝关节功能活动。 交叉 可在股骨内、外髁或腓骨小头上缘、胫骨上端内缘触及压痛点和肿胀区,有韧带断裂者,可摸到断裂间隙及回缩的韧带端。 侧向运动试验阳性。个别慢性损伤的病例,可触及结节样硬物,压痛明显。 X线检查 早期可见膝关节内侧或外侧有轻度筋肉阻止肿胀阴影,并可排除撕脱性骨折或其它病变。,治疗,原则:活血散瘀,消肿止痛防止粘连,恢复关节功能。 施术部位 伤侧膝关节局部及其上、下。 取穴 阳陵泉(阴陵泉)、粱丘(血海)、足三里、风市(地机)、气冲(冲门)。内侧副韧带损
9、伤,取内侧俞穴;外侧副韧带损伤,取外侧俞穴。 施术术手法 推按、提拉、挤压、抚摩。 时间与刺激量 视具体情况酌定。,手法操作 以右下肢膝关节内侧副韧带急性损伤为例,按下列手法施术。 ()推按提拉挤压法 病人取仰卧位,术者立于伤侧,将伤肢踝部夹持于右腋下,右手掌托其小腿的后上部,拇指放膝关节内侧副韧带下部附着处;左手拇、食二指捏住髌上联合腱的两侧屈、伸膝关节,当伸膝时左手拇、食二指向后推按股四头肌联合腱从部;屈膝时,向上提拉;同时右手拇指沿内侧副韧带自下向上挤压、推按到次,将膝关节放于伸直位。 若韧带断裂,断端回缩,可用一手拇指自韧带附着处向断端推理、按压数遍,将其平复,加压固定到周。应注意在伤
10、膝伸直位施术手法。,()屈膝推挤抚摩法 病人取仰卧位,腘部垫枕,将伤膝屈至150左右。术者立于伤侧,左手扶膝外侧固定。右手大鱼际部由下而上沿内侧副韧带纵行推理数遍,而后用大鱼际部在膝内侧自后向前挤按数次;继之,用一手掌轻轻抚摩伤处及其上下。以活血散瘀,消肿止痛。 手法后,嘱病人抬高伤肢。日后可用中药洗敷;慢性损伤,手法治疗前、后可用重要洗敷。,洗敷方剂 处方 川乌、红花、防风、土鳖、地龙、牛膝各克,透骨草十六克,蜂房个。 功能 温通经络,活血散瘀,舒筋止痛。 主治 筋肉阻止损伤。新伤瘀血、肿胀明显者,待出血停止后方可洗敷。对陈旧性伤筋仍有效。伤后皮肤破裂者,禁用熏洗。 用法 用半脸盆水,放药付
11、,煮沸后即用气熏伤处,一边加热一边熏十分钟。去火降温后,用毛巾洗敷伤处二十分钟,毛巾热敷时,用手拍打到日次,敷盖后切忌在伤处移动,防止擦破皮肤。洗敷后,应避风寒。每日次,到日付。,注意事项,急性损伤或严重撕裂者,禁用弹拨手法,防止破裂阻止加重损伤。 慢性损伤触及硬结者,可加弹拨、揉搓手法施术于伤处数分钟。 嘱病人逐步加强膝关节的屈、伸功能练习,以防止阻止粘连。,膝关节侧副韧带损伤及治疗的探讨 有明显的外伤史,伤后局部肿胀、疼痛、淤血及伤膝不能伸直。内侧副韧带损伤时,压痛点多在股骨内上髁;外侧副韧带损伤时,压痛点多在腓骨小头或在股骨外上髁处。关节间隙处很少发生损伤。侧方分离试验阳性。X线摄片检查
12、,应在局麻下,作双膝侧方分离试验摄双膝关节正位片。比较观察双膝关节内、外侧间隙的变化,对分析侧副韧带损伤程度有重要意义。 当侧副韧带部分断裂或完全断裂时由于患侧副韧带拉力减小,健侧副韧带拉力增大,比较观察双侧膝关节内、外关节间隙的改变X线摄片常见患侧膝关节间隙增宽见。,我们对四种侧副韧带损伤的不同治疗处理方法进行分析,首先对于拒绝石膏固定的病历进行讨论。,1、拒绝石膏固定: 损伤现场冰敷,膝关节侧副韧带患侧加压包扎,24小时后理疗,侧副韧带损伤侧外敷中草药。由于患侧侧副韧带没有硬固定制动,侧副韧带始终处于不稳定及韧带受到各种因素的牵拉,如在做其他部位训练活动时不可避免的对患侧侧副韧带有牵拉。在
13、最初三周内因为韧带软组织损伤处不断受到外界刺激,韧带修复过程中又有毛细血管不断被拉伤,所以渗出无明显减少,压痛明显。造成运动员疼痛感较强,即使做其它部位的训练也无法保证训练效果。理疗、按摩消肿止痛效果不明显,无明显肿胀及疼痛感消失一般要23个月。从临床医学角度我们主张制止这种处理方法 2、支持带固定:软支持带固定:损伤现场冰敷,膝关节侧副韧带患侧加压,到处置室后采取支持带固定法,由于支持带妨碍理疗、按摩等局部治疗,固24小时后一般给患者口服活血化淤类中成药物,促进消肿止痛,由于软支持带制动效果较差,在最初三周内做其它部位训练时不可避免的对患侧侧副韧带有轻微牵拉,韧带修复过程中又有毛血管不断拉伤
14、,仍有轻微渗出,所以5周后肿胀,疼痛感才明显减弱。,3、石膏固定一个周:现场冰敷,膝关节侧副韧带患侧加压,到处置室后立即对患肢进行石膏固定(屈膝1020)。石膏固定后患者做其它部位训练时,患肢能最大得到绝对制动,患侧侧副韧带能充分的进行组织修复,由于无新的损伤和继续渗出,局部炎症因静脉回流得到充分吸收,由于过早的解除石膏固定,第二周时仍有明显疼痛感,第三周时由于及时采取用了石膏固定,患肢充分制动,加之后期理疗,药物的联合治疗,第三周疼痛感略减轻,第四周疼痛感明显减轻。 4、石膏固定三周:现场冰敷,膝关节侧副韧带患侧加压,到处置室后立即对患肢进行石膏固定。患者做其它部位的训练时,由于患肢得到最大
15、得到绝对制动,患侧侧副韧带能充分的进行组织修复,韧带在没有新的组织损伤及毛细血管渗出时,会在第一周内充分的利用局部静脉回流的原理对炎症进行吸收,韧带同时也在快速修复,第二、第三周由于仍有石膏固定患侧韧带组织能更好的进行组织修复。在第三周解除石膏固定后肿胀疼痛感消失,即可恢复正常训练。,通过以上充分论证,我们会得出这样的结论:侧副韧带损伤应用石膏固定三周的处理方法应为首选处置方案。 其特点为消肿止痛时间相对于其它三种方法为最短,恢复正常训练的时间最快,临床治愈效果明显。我们希望与广大同仁共同讨论对于膝关节侧副韧带损伤的各种治疗手段。,股骨头坏死,定义,股骨头坏死是骨的活力成份(包括骨细胞、骨髓、
16、造血细胞及脂肪细胞)的死亡所引起的病理过程。(骨缺血坏死不仅只限于股骨头,而且由于股骨头负重,因此在其负重面积上日久会发生节段性的关节面塌陷,最后导致髋关节的退行性病变。) 股骨头坏死,从开始到塌陷一般需35年,有时可静止达数年之久。在西方医学上,股骨头坏死素有“十病九瘫”和“不死人的癌症”之称。,股骨头坏死的概述 股骨头坏死因其主要病理系股骨头血运受阻,遭受破坏而引起的头部骨质缺血,故多称为股骨头缺血性坏死或股骨头无菌性坏死。该病直到本世纪初才被医务工作者所认识。 随着其他科学技术的进步。人们开始逐渐对本病的成因机制以及诊断治疗由宏观感性的认识和研究进入到生化等微细病理改变的探索,并且治疗也
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