上消化道出血的诊断与治疗(医学论文).docx
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1、第 1 页 上消化道出血的诊断与治疗(医学论文) 特征码 qztnalIXTxzIPuWQbYMB 关键词失血量的估计 失血量的估计对进一步处理极为重要。一般每日出血量 在 5ml 以上,大便色不变,但匿血试验就可以为阳性, 50100ml 以上出现黑粪。以呕血、便血的数量作为估计失血 量的资料,往往不太精确。因为呕血与便血常分别混有胃内容 与粪便,另一方面部分血液尚贮留在胃肠道内,仍未排出体外。 因此可以根据血容量减少导致周围循环的改变,作出判断。 一、一般状况 失血量少,在 400ml 以下,血容量轻度减少,可由组 织液及脾贮血所补偿,循环血量在 1h 内即得改善,故可无自觉 第 2 页
2、症状。当出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状时,表示 急性失血在 400ml 以上;如果有晕厥、四肢冰凉、尿少、烦躁 不安时,表示出血量大,失血至少在 1200ml 以上;若出血仍然 继续,除晕厥外,尚有气短、无尿,此时急性失血已达 2000ml 以上。 二、脉搏 脉搏的改变是失血程度的重要指标。急性消化道出血 时血容量锐减、最初的机体代偿功能是心率加快。小血管反射 性痉挛,使肝、脾、皮肤血窦内的储血进入循环,增加回心血 量,调整体内有效循环量,以保证心、肾、脑等重要器官的供 血。一旦由于失血量过大,机体代偿功能不足以维持有效血容 量时,就可能进入休克状态。所以,当大量出血时,脉搏快而 弱(
3、或脉细弱) ,脉搏每分钟增至 100120 次以上,失血估计 为 8001600ml;脉搏细微,甚至扪不清时,失血已达 1600ml 以上。 第 3 页 有些病人出血后,在平卧时脉搏、血压都可接近正常, 但让病人坐或半卧位时,脉搏会马上增快,出现头晕、冷汗, 表示失血量大。如果经改变体位无上述变化,测中心静脉压又 正常,则可以排除有过大出血。 三、血压 血压的变化同脉搏一样,是估计失血量的可靠指标。 当急性失血 800ml 以上时(占总血量的 20%) ,收缩压 可正常或稍升高,脉压缩小。尽管此时血压尚正常,但已进入 休克早期,应密切观察血压的动态改变。急性失血 8001600ml 时(占总血
4、量的 20%40%) ,收缩压可降至 9.3310.67kPa(7080mmHg) ,脉压小。急性失血 1600ml 以 第 4 页 上时(占总血量的 40%) ,收缩压可降至 6.679.33kPa(5070mmHg) ,更严重的出血,血压可降至零。 有人主张用休克指数来估计失血量,休克指数=脉率/ 收缩压*。正常值为 0.58,表示血容量正常,指数=1,大约失血 8001200ml(占总血量 20%30%) ,指数1,失血 12002000ml(占总血量 30%50%) 。 有时,一些有严重消化道出血的病人,胃肠道内的血 液尚未排出体外,仅表现为休克,此时应注意排除心源性休克 (急性心肌梗
5、死) 、感染性或过敏性休克,以及非消化道的内出 血(宫外孕或主动脉瘤破裂) 。若发现肠鸣音活跃,肛检有血便, 则提示为消化道出血。 四、血象 第 5 页 血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积可以帮助估 计失血的程度。但在急性失血的初期,由于血浓缩及血液重新 分布等代偿机制,上述数值可以暂时无变化。一般需组织液渗 入血管内补充血容量,即 34h 后才会出现血红蛋白下降,平 均在出血后 32h,血红蛋白可被稀释到最大程度。如果病人出 血前无贫血,血红蛋白在短时间内下降至 7g 以下,表示出血量 大,在 1200ml 以上。大出血后 25h,白细胞计数可增高,但 通常不超过 15109/L。然而在肝
6、硬化、脾功能亢进时,白细 胞计数可以不增加。 五、尿素氮 上消化道大出血后数小时,血尿素氮增高,12 天达 高峰,34 天内降至正常。如再次出血,尿素氮可再次增高。 尿素氮增高是由于大量血液进入小肠,含氮产物被吸收。而血 第 6 页 容量减少导致肾血流量及肾小球滤过率下降,则不仅尿素氮增 高,肌酐亦可同时增高。如果肌酐在 133mol/L(1.5mg%)以 下,而尿素氮14.28mmol/L(40mg%) ,则提示上消化道出血在 1000ml 以上。 判断是否继续出血 临床上不能单凭血红蛋白在下降或大便柏油样来判断 出血是否继续。因为一次出血后,血红蛋白的下降有一定过程, 而出血 1000ml
7、,柏油样便可持续 13 天,大便匿血可达 1 周, 出血 2000ml,柏油样便可持续 45 天,大便匿血达 2 周。有 下列表现,应认为有继续出血。 1反覆呕血、黑粪次数及量增多,或排出暗红以致鲜红色 血便。 第 7 页 2胃管抽出物有较多新鲜血。 3在 24h 内经积极输液、输血仍不能稳定血压和脉搏,一 般状况未见改善;或经过迅速输液、输血后,中心静脉压仍在 下降。 4血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积继续下降,网织细 胞计数持续增高。 5肠鸣音活跃。该指征仅作参考,因肠道内有积血时肠鸣 音亦可活跃。 第 8 页 如果病人自觉症状好转,能安稳入睡而无冷汗及烦躁 不安,脉搏及血压恢复正常并稳定
8、不再下降,则可以认为出血 已减少、减慢甚至停止。 出血的病因诊断 对消化道大出血的病人,应首先治疗休克,然后努力 查找出血的部位和病因,以决定进一步的治疗方针和判断预后。 上消化道出血的原因很多,大多数是上消化道本身病 变所致,少数是全身疾病的局部表现。据国内资料,最常见的 病因依次是:溃疡病,肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂 和急性胃粘膜损害,胃癌。其他少见的病因有食管裂孔疝、食 管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜 脱垂、胆道或憩室出血等。 第 9 页 下消化道出血的病因,国内以恶性肿瘤(多数是大肠 癌) 、肠息肉、炎症性肠病最为多见,其次是痔、肛裂、肠血管 畸形、小肠
9、平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特 (Behcet)病等。国外便血的病因则以癌及憩室为最常见。 一、病史及临床征状 急性消化道出血时,往往病情重,病人不宜接受详细 问及查体,因此应抓住关键,突出重点。据病史及症状、体征、 多数病人可作出初步病因诊断。 (一)消化性溃疡病 出血是溃疡病的常见并发症。据 国内、外报道,溃疡病出血约占上消化道出血病例的 50%,其 第 10 页 中尤以十二指肠球部溃疡居多。致命性出血多属十二指肠球部 后壁或胃小弯穿透溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。部分病 例可有典型的周期性、节律性上腹疼痛,出血前数日疼痛加剧, 出血后疼痛减轻或缓解。这些症状,对溃疡病的诊
10、断很有帮助。 但有 30%溃疡病合并出血的病例并无上述临床症状。 溃疡病除上腹压痛外,无其他特异体征,尽管如此, 该体征仍有助于鉴别诊断。 (二)食管、胃底静脉曲张破裂 据北京地区 5191 例 成人上消化道出血病例统计,食管、胃底静脉曲张破裂出血占 25%。绝大部分病例是由于肝硬化、门脉高压所致。临床上往往 出血量大,呕出鲜血伴血块,病情凶险,病死率高。如若体检 发现有黄疸、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉怒张、腹水等体 征,诊断肝硬化不难。但确定出血原因并非容易。一方面大出 血后,原先肿大的脾脏可以缩小,甚至扪不到,造成诊断困难; 另一方面肝硬化并发出血并不完全是由于食管、胃底静脉曲张 破裂,
11、有 1/3 病例合并溃疡病或糜烂性胃炎出血。肝硬化合并 第 11 页 溃疡病的发生率颇高。可能因肝功能减退或门腔分流,使正常 存在于门静脉血液内的胃促分泌物不能灭活,导致胃分泌过多 的结果。而肝硬化合并急性糜烂性胃炎,则可能与慢性门静脉 淤血造成缺氧有关。因此,当临床不能肯定出血病因时,应尽 快作胃镜检查,以便及时作出判断。 (三)急性胃粘膜损害 急性胃粘膜损害包括急性应激 性溃疡病和急性糜烂性胃炎两种疾病。而两者主要区别在于病 理学,前者病变可穿透粘膜层,以致胃壁穿孔;后者病变表浅, 不穿透粘膜肌层。以前的上消化道出血病例中,诊断急性胃粘 膜损害仅有 5%。自从开展纤维胃镜检查,使急性胃粘膜
12、损害的 发现占上消化道出血病例的 15%30%。 1急性应激性溃疡 这是指在应激状态下,胃和十 二指肠以及偶尔在食管下端发生的急性溃疡。应激因素常见有 烧伤、外伤或大手术、休克、败血症、中枢神经系统疾病以及 心、肺、肝、肾功能衰竭等严重疾患。严重烧伤所致的应激性 溃疡称柯林(Curling)溃疡;颅脑外伤、脑肿瘤及颅内神经外 第 12 页 科手术所引起的溃疡称库兴(Cushing)溃疡。据认为严重而持 久的应激会引起交感神经强烈兴奋,血中儿茶酚胺水平增高, 导致胃、十二指肠粘膜缺血。在许多严重应激反应的疾病中, 尤其是中枢神经系统损伤时,可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增 高(可能是通过丘脑下部-垂
13、体-肾上腺皮质系统兴奋或因颅内 压增高直接刺激迷走神经核所致)从而使胃粘膜自身消化。至 于应激反应时出现的胃粘膜屏障受损和胃酸的 H+回渗,亦在应 激性溃疡的发病中起一定作用。可见,应激性溃疡的发生机制 是复杂的。归结起来是由于应激反应造成神经-内分泌失调,造 成胃、十二指肠粘膜局部微循环障碍,胃酸、胃蛋白酶、粘液 分泌紊乱,结果形成粘膜糜烂和溃疡。溃疡面常较浅,多发, 边缘不规则,基底干净。临床主要表现是难以控制的出血,多 数发生在疾病的第 215 天。因病人已有严重的原发疾病,故 预后多不良。 2急性糜烂性胃炎 应激反应、酗酒或服用某些药 物(如阿司匹林、消炎痛、利血平、肾上腺皮质激素等)
14、可引 起糜烂性胃炎。病灶表浅,呈多发点、片状糜烂和渗血。 第 13 页 (四)胃癌 多数情况下伴有慢性、少量出血,但当癌 组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引起大出血。病人一般在 45 岁以 上,出血前常有食欲不振及消瘦,贫血与出血的程度不相称, 出血后上腹疼痛不减轻,有时反而加剧。如果上腹触及包块、 左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大,则胃癌已属晚期。 (五)食管裂孔疝 多属食管裂孔滑动疝,病变部位胃 经横膈上的食管裂孔进入胸腔。由于食管下段、贲门部抗返流 的保护机制丧失,易并发食管粘膜水肿、充血、糜烂甚至形成 溃疡。食管炎以及疝囊的胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见, 有时大量出血。食管裂孔疝好发于 5
15、0 岁以上的人。可能由于年 龄大,食管裂孔周围支持组织松弛有关。患者平时常有胸骨后 或剑突下烧灼痛症状,向左肩、颈、前胸放射,伴反酸、嗳气。 在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作,站立走动后缓解。有 以上表现的上消化道出血病人,应高度怀疑为本症,并作相应 的检查,及时确诊。 第 14 页 (六)食管-贲门粘膜撕裂症 本症是引起上消化道出 血的重要病因,约占 8%。酗酒是重要的诱因。有食管裂孔疝的 患者更易并发本症。多数发生在剧烈干呕或呕吐后,造成贲门 或食管下端粘膜下层的纵行性裂伤,有时可深达肌层。常为单 发,亦可多发,裂伤长度一般 0.32cm。出血量有时较大甚至 发生休克。 (七)胆道出血
16、肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、 癌及出血性胆囊炎等可引起胆道出血。临床表现特点是出血前 有右上腹绞痛,若同时出现发热、黄疸,则常可明确为胆道出 血。出血后血凝块可阻塞胆道,使出血暂停。待胆汁自溶作用, 逐渐增加胆道内压,遂把血凝块排出胆道,结果再度出血。因 此,胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大 的胆囊,积血排出后,疼痛缓解,肿大的胆囊包块亦随之消失。 (八)大肠癌 直肠或左半结肠癌多伴有血便或脓血便、 里急后重及大便习惯的改变。后期可出现肠梗阻。右半结肠癌 第 15 页 大便可呈酱红色甚至黑色。有时病人突出表现为贫血。病变部 位往往有压痛,有时可扪及包块。 (九)肠息肉 肠
17、息肉便血多数为间歇性,量少,个别 有大出血。有时息肉自行脱落后,蒂部血管出血可致休克。由 于肠息肉多分布在左半结肠及直肠,因此排出的血色鲜红或暗 红。 (十)炎症性肠病 此类疾患在下消化道出血病例中占 相当比重,仅次于大肠癌及肠息肉。其中,非特异性溃疡性结 肠炎最常见,临床症状特点除便血外,往往伴腹泻腹痛。发生 急性大量便血者大约占 3%。 (十一)肠血管畸形 过去认为肠道血管畸形十分少见, 近年来随着纤维内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用, 肠道血管畸形病例的检出日渐增多,肠道血管畸形是造成慢性 第 16 页 或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按 Moore 将血管畸 形分为血管扩
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