三级中医医院评审专家手册(2012年版).pdf
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1、三 级 中 医 医 院 评 审 专 家 手 册 (2012年版) 国家中医药管理局医政司 二一二年六月 目录 三级中医医院评审专家组工作职责和要求1 评审专家组组成及任务分工2 评审专家组预备会3 评审工作预备会4 评审专家组工作会6 评审工作反馈会7 评审工作日程安排8 三级中医医院评审工作报告提纲10 三级中医医院评审分数汇总表(中医药服务功能)11 三级中医医院评审分数汇总合计表(中医药服务功能)14 三级中医医院评审分数汇总表(综合服务功能)15 三级中医医院评审分数汇总合计表(综合服务功能)23 三级中医医院评审核心指标检查记录表24 三级中医医院评审检查记录表29 第一部分中医药服
2、务功能29 三级中医医院评审检查记录表139 第二部分综合服务功能139 临床类别医师考核试题199 1 三级中医医院评审专家组工作职责和要求 一、评审专家组组长职责 (一)负责培训本评审组的成员并答疑。 (二)负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写,并按时提交省级 中医药管理部门组建或指定的评审组织。 (三)向评审组织反馈评审工作中存在的问题。 二、评审专家组成员职责 (一)服从组长的分工和工作安排,完成组长分配的任务。 (二)按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求,认真开 展评审。 (三) 按照评审日程,按时报到和撤离,中途不得离开评审现场。 三、评审专家组要求 (一)熟悉三级中医医院
3、评审专家手册及相关文件;了解评审 工作内容和意义;掌握基本方法和工作流程。 (二)应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。 (三)召开预备会议,落实评审各项工作和材料准备。 (四)遵守评审纪律,做到实事求是,不走过场,不乱表态。 (五)着正装,佩带相应证件。准备手提电脑。 (六)不接受超标准食宿安排,工作期间不饮酒,不得接受礼金、 礼品,不得参与公款支付的游览、娱乐活动。 (七)未经允许,不得向外界泄露评审情况。 (八)使用统一格式和内容的三级中医医院评审专家手册。 2 评审专家组组成及任务分工 专家来源专业组人数任务分工 外省 管理2 “中医药服务功能”部分的第一章、 第二章、第七章和第
4、八章 临床科室组2 “中医药服务功能”部分的第三章 重点专科组2 “中医药服务功能”部分的第四章 药事组2 “中医药服务功能”部分的第五章 和“综合服务功能”部分的第四章 护理组2 “中医药服务功能”部分的第六章 和“综合服务功能”部分的第五章 本省 管理组2 “综合服务功能”部分的第一章、 第二章、第六章 医疗组2 “综合服务功能”部分的第三章的 “一、二”和“四(一)、(二)、 (三)”,以及第三章的“五” 其他 专业 组 检验 输血 1 “综合服务功能”部分的第三章的 “三(一)”和“四(五)” 病理1 “综合服务功能”部分的第三章的 “三(二)” 影像1 “综合服务功能”部分的第三章的
5、 “三(三)” 医院 感染 1 “综合服务功能”部分的第三章的 “三(四)、(六)” 合计18 3 评审专家组预备会 一、目的 评审专家组培训、分组、分工,互相熟悉,学习评审标准。 二、场所 医院协助安排合适的地方。 三、医院方面参与者 无。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、时间 各评审专家组成员报到后。 六、内容 (一)由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训,学习三级 中医医院评审专家手册 ,熟悉评审指标和评审方法。 (二)进行评审工作的任务分解,根据承担的任务分发评审的相关 记录表。 (三)评审专家组成员明确各自的任务,熟悉承担任务的指标和检 查方法,了解相关记录表填写的要求。 4
6、 评审工作预备会 一、目的 介绍评审组成员和医院领导人,并对评审方式、方法和主要内容作 阐述。 二、场所 医院自行安排院内合适的地方。 三、医院方面参与者 (一)医院领导。 (二)负责协调检查日程的医院工作人员。 (三)医院指派的其他人员。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、内容 (一)介绍评审组全体成员。 (二)介绍医院领导组成员。 (三)评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。 (四)说明评审的标准及相关问题,介绍评审方式、方法,需要院 方提供的文件、资料。 (五)确定评审日程。了解被评审医院的准备情况,评审需要查阅 的文件、资料是否准备好。 (六)确定食宿、乘车等有关安排,在保
7、证评审工作正常进行的基 础上,尽量节省时间、开支。 5 (七)确定离开当地的时间。 六、相关的准备 (一)准备会议室。 (二)通知医院接待人员,使评审组成员直达会议室。 (三)与会人员人手一份评审日程安排。 (四)确定陪同的领导和相关人员。 (五)安排用餐。 (六)将评审日程安排通知相关人员。 (七)评审组成员佩戴身份牌。 6 评审专家组工作会 一、目的 评审专家沟通、汇总评审工作情况。 二、场所 医院协助安排合适的地方。 三、参加人员 评审组全体成员。 四、时间 通常安排在检查结束后。 五、内容 (一)各小组根据评审标准及细则,填写完善检查记录表及打分汇 总表等。 (二)汇总评审情况,归纳发
8、现的亮点与问题。 (三)讨论评审报告框架和主要内容。 7 评审工作反馈会 一、目的 由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况,提出持 续改进的意见和建议。 二、场所 医院自行安排院内合适的地方。 三、医院方面参与者 医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。 四、评审组方面 评审组全体成员。 五、会议内容 (一)专家组反馈医院评审的总体情况,包括亮点与存在的问题, 改进意见及建议。 不反馈评审建议结论、 评审分数及核心指标检查结果。 (二)医院院长发表意见。 8 评审工作日程安排 第一天 一、上午(在会议室召开汇报会) (准备好记录本,由组长指定一名评审专家组成员负责记录) (一
9、) 8:30分评审汇报会准时开始。 (二)由评审专家组组长宣布:XX中医医院评审工作开始,介绍参 加这次评审专家组成员。 (三)由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣 布评审工作纪律: 基本要求:为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性 和有效性,医院要实事求是,不得弄虚作假。一经发现,将通报批评。 工作纪律:由于时间短,人员少,工作量大,因此不要安排与检查 评估无关的活动,以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天, 不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐,不安排桌餐。 (四)由被评审医院领导介绍评审情况报告(15分钟) 。 (五) 8:45-12:00 实地
10、评审开始, 评审专家组分组进行实地评审。 二、下午 (六) 13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 9 第二天 一、上午 8:30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 二、下午 (一) 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。 (二) 16:00-17:30 召开评审专家组会议,汇总分析实地评审情 况。 (三) 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。 10 三级中医医院评审工作报告提纲 一、评审工作基本情况 包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。 二、工作成效 主要是在评审中发现的典型和亮点。 三、存在的主要问题 主要是针对评审标准
11、在评审中发现的主要问题。 四、意见和建议 五、其他 评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员 签字。 11 三级中医医院评审分数汇总表(中医药服务功能) 省(自治区、直辖市)中医医院 指标名称指标编号分值实际得分指标编号分值实际得分 一、发 挥 中 医 药 特 色 优 势 的措施 ( 30 分) 1.1 3 1.3.1 2 1.2.1 2 1.3.2 6 1.2.2 3 1.3.3 2 1.2.3 3 1.4.1 3 1.2.4 3 1.4.2 3 小计 二、队 伍建设 ( 95 分) 2.1.1 7 2.2.1 3 2.1.2 4 2.2.2 5 2.1.3 5 2.2.3
12、 3 2.1.4 5 2.2.4 4 2.1.5 7 2.3.1 6 2.1.6 3 2.3.2 4 2.1.7 6 2.3.3 5 2.1.8 4 2.3.4 4 2.1.9 5 2.3.5 6 2.1.10 4 2.3.6 5 小计 三 、 临 床 科 室 建 设 ( 165 分) 3.1.1 7 3.5.1 4 3.1.2 10 3.5.2 4 3.1.3 3 3.5.3 5 3.2.1 5 3.5.4 3 3.2.2 3 3.5.5 3 3.2.3 4 3.5.6 4 3.2.4 5 3.6.1 4 3.2.5 5 3.6.2 4 3.2.6 3 3.6.3 2 3.3.1 4 3.7
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