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1、红皮病型银屑病临床路径 (2016 年版) 一、红皮病型银屑病临床路径标准住院流程 (一)适用对象 第一诊断为红皮病型银屑病(L40.85 ) 。 (二)诊断依据 根据临床诊疗指南皮肤病与性病分册(中华医学 会编著,人民卫生出版社)、 临床技术操作规范皮肤病与 性病分册(中华医学会编著,人民军医出版社)、 中国银 屑病治疗指南 (中华皮肤科学分会银屑病学组,2008 年) 。 1.既往有明确的银屑病病史,累及体表面积大于90% , 临床表现为弥漫性红斑,急性期炎症水肿明显,慢性期表面 可附有大量麸皮样或片状鳞屑。 2. 手足皮肤常呈整片的角质剥脱,甲板可呈点状凹陷, 亦可变黄、增厚及指甲剥离。
2、 3.可有发热、畏寒、头痛、全身不适的症状。浅表淋巴 结常肿大。 4.组织病理的诊断价值有限,与寻常型银屑病类似,可 见表皮角化不全,棘层肥厚,真皮乳头呈棒状,内有弯曲而 扩张的毛细血管。 (三)治疗方案的选择 红皮病型银屑病治疗的目的在于控制病情,减轻红斑、 鳞屑等症状;减少复发,尽量降低副作用的发生,提高患者 生活质量。治疗时,对患者病情进行评估是重要的环节。应 遵循以下治疗原则:正规:强调使用目前皮肤科学界公认 的治疗药物和方法。安全:各种治疗方法均应当以确保患 者的安全为首要。个体化:在选择治疗方案时,要全面考 虑患者的病情、既往治疗史及药物的不良反应等,选择制订 治疗方案。 1. 外
3、用药物治疗: 不同病期,酌情采用收敛剂或润肤剂。 2. 系统药物治疗 (1)维 A 酸类药物 (2)免疫抑制剂 (3)生物制剂 (4)抗感染药物 (5)免疫调节剂 (6)中药 3. 物理治疗 4.联合治疗 5.序贯疗法 6.其他:健康教育和心理治疗等。 (四)标准住院日:约为 21-45 天 (五)进入路径标准 1.第一诊断须符合红皮病型银屑病疾病(编码 L40.85 ) 。 2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要 特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进 入路径。 (六)入院第1 天 1.必需的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规+隐血 ; (2)血液学检查:肝
4、肾功能、电解质、血糖、血脂、 血沉、抗“O”、C 反应蛋白、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等) 、凝血功能检查; (3)X 线胸片、心电图、腹部B 超; (4)皮肤活组织病理学检查(必要时) 2.根据患者病情可选择的检查项目: (1)若 PPD 试验;肿瘤相关筛查: 肿瘤抗原及标志物, 选择行 B 超、 CT 、MRI 检查,消化道钡餐或内窥镜检查; 心脏彩超等 ; (2)尿妊娠试验(应用阿维A 等治疗的妇女) 。 (七)住院期间检查项目 必须复查的检查项目: (1)血常规、尿常规、大便常规+隐血 ; (2)肝肾功能、电解质、血脂。 (八)治疗药物与方案选择。 1.局部外用药: 采
5、用低刺激或无刺激保护剂,如凡士林; 或 1/8000 高锰酸钾溶液或淀粉液沐浴。选择用药及用药时 间长短视病情而定。 2.物理治疗:红皮病型银屑病患者慎用,在急性期之后 可考虑 NB-UVB 照射。 3.系统用药: (1)维 A 酸类药物 :选用阿维 A。选择用药及用药时间 长短视病情而定。 (2)免疫抑制剂:可选用甲氨蝶呤、环孢素A 等,选 择用药及用药时间长短视病情而定。 (3)生物制剂: 依那西普是一种注射用重组人型TNF 受体抗体融合蛋白,目前在国内临床应用较多。是否选 择该药及用药时间长短视病情而定。 (4)抗感染药物:合并或继发感染者。 (5)中医中药:辨证施治。 4.联合疗法:联
6、合疗法是指两种或两种以上的方法联用, 局部治疗经常与系统治疗联用,从而使各种治疗的不良反应 降至最低。 5.序贯疗法:指先使用一种强效药物清除皮损,然后改 用一种更安全的、弱效的药物来维持治疗。例如,可以先系 统使用环孢素A 清除皮损, 然后改为口服维甲酸药物作为维 持治疗。 6.其他:健康教育和心理治疗等。 (九)出院标准。 1.临床症状好转,基本恢复成正常肤色。 2.没有需要住院处理的并发症。 (十)变异及原因分析 1.对常规治疗效果差,需延长住院时间。 2.伴有其他基础疾病或并发症,需进一步诊断及治疗或 转至其他相应科室诊治,延长住院时间,增加住院费用。 释义 微小变异:因为医院检验项目
7、的及时性,不能按照要 求完成检查;因为节假日不能按照要求完成检查;患者不愿 配合完成相应检查,短期不愿按照要求出院随诊。 重大变异:因基础疾病需要进一步诊断和治疗;因各 种原因需要其他治疗措施;医院与患者或家属发生医疗纠 纷,患者要求离院或转院;不愿按照要求出院随诊而导致入 院时间明显延长。 二、红皮病型银屑病临床路径表单 适用对象: 第一诊断为 红皮病型银屑病(L40.85 ) 患者姓名:性别:年龄:住院号: 住院日期:年月日 出院日期:年月日标准住院日: 2145 天 时间住院第 1 天住院第 2-7 天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 完成住院病历 完成初步的病情评估和诊疗方
8、案 患者或其家属签署“告知及授权委托书” (必要时) 上级医师查房 根据实验室检查的结果,完成病情评估 并制订治疗计划 患者或其家属签署 “接受免疫抑制剂治 疗知情同意书”等 签署“自费药物协议书”等 重 点 医 嘱 长期医嘱: 皮肤科护理常规 优质蛋白饮食 健康教育 局部外用药物治疗 支持对症治疗(视病情) 中成药(必要时) 临时医嘱 : 血、尿、大便常规+隐血 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血 长期医嘱 : 系统使用维A酸类药物(视病情) 抗炎、免疫调节治疗(视病情) 免疫抑制剂(视病情) 生物制剂治疗(视病情) 合并症治疗(视病情) 物理治疗(视病情) 临时医嘱 : 相关科室会诊(必要
9、时) 细菌培养 +药敏(必要时) 功能 胸片、心电图、腹部B超 血沉、抗“ o” 、C反应蛋白、血培养、感 染性疾病筛查、肿瘤标志物筛查(必要 时) 真菌培养 +药敏(必要时) 皮肤活检 / 病理(必要时) 淋巴结活检(必要时) 主要 护理 工作 进行疾病和安全宣教 入院护理评估 制订护理计划 帮助病人完成辅助检查 观察患者生命体征和病情变化 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间住院第 8 20 天 住院第 2145 天 (出院日) 主 要 诊 疗 工 作 根据患者的病情变化和治疗反应及时调整 治疗方案 防治药物的不良反应 上级医师诊疗评估, 确定患者是否可以 出院 完成出院小结 向患者及其家属交待出院后注意事项, 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱 : 抗生素(有感染证据者,必要时) 临时医嘱 : 复查大便常规 +隐血、 血常规、 尿常规、 肝 肾功能、电解质、血脂、血糖 临时医嘱: 出院带药 门诊复诊 健康教育 主要 护理 工作 观察患者病情变化 通知出院处 帮助患者办理出院手续 出院后疾病指导 病情 变异 记录 无有,原因: 1. 2. 无有,原因: 1. 2. 护士 签名 医师 签名
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