三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版).pdf
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1、卫生部办公厅关于印发 三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011 年版) 的通知 卫办医政函 201154 号 各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局: 为建立完善适合我国国情的医疗质量管理与控制体系,促进医疗质量管理与控制工作的规范 化、专业化、标准化、精细化,改善医疗服务, 提高医疗质量, 保障医疗安全, 我部组织制定了 三 级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011 年版)。现印发给你们,供卫生行政部门和三级综 合医院在医疗质量管理与控制工作中使用。请各省级卫生行政部门将执行过程中有关情况及时反馈 我部医政司。 联系人:卫生部医政司医疗处付文豪、焦雅辉 二一一年一月十四日
2、 三级综合医院医疗质量管理与控制指标 (2011年版) 三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011 年版)包括 7 类指标:住院死亡类指标 (Inpatient Mortality Indicators)、重返类指标( Patients Return Indicators)、医院感染 类指标( Hospital Infection Indicators)、手术并发症类指标(Operation Complication Indicators)、 患者安全类指标 (Patient Safety Indicators)、 医疗机构合理用药指标 (Rational Use of Drug )、医院运
3、行管理类指标(Hospital Performance Indicators)。 图:三级综合医院医疗质量管理与控制指标框架 一、住院死亡类指标( Inpatient Mortality Indicators) (一)住院总死亡率(Total Inpatient Mortality) 。 表达方式 : (二)新生儿患者住院死亡率(Neonatal Mortality)。 1. 新生儿患者总住院死亡率 表达方式: %100 次同期新生儿患者出院人 数新生儿患者住院死亡人 率新生儿患者总住院死亡 2. 新生 儿手术患者住院死亡率 表达方式: 住院死亡类指标 患者安全类指标 医疗机构合理用药指标 医
4、院运行管理类指标 重返类指标 医院感染类指标 手术并发症类指标 指标分类 %100 院人次同期新生儿手术患者出 亡人数新生儿手术患者住院死 住院死亡率 新生儿手术患者 3. 新生儿非手术 患者住院死亡率 表达方式: %100 出院人次同期新生儿非手术患者 死亡人数新生儿非手术患者住院 住院死亡率 新生儿非手术患者 4.新生 儿患者出生体重分级住院死亡率 ( 1)出生体重 750 克的新生儿患者住院死亡率 表达方式: %100 750 750 750 新生儿患者出院人次 克的同期出生体重 患者住院死亡人数 克的新生儿出生体重 新生儿患者住院死亡率 克的出生体重 (2)出生体重 751-1000
5、克的新生儿患者住院死亡率 表达方式: %100 1000751 1000751 1000751 新生儿患者出院人次 克的同期出生体重 数新生儿患者住院死亡人 克的出生体重 新生儿患者住院死亡率 克的出生体重 (3)出 生体重 1001-1800 克的新生儿患者住院死亡率 表达方式: %100 18001001 18001001 18001001 新生儿患者出院人次 克的同期出生体重 数新生儿患者住院死亡人 克的出生体重 新生儿患者住院死亡率 克的出生体重 (4)出 生体重 1801 克的新生儿患者住院死亡率 表达方式: ( 5)新生儿医院感染患者住院死亡率 表达方式: (三)手术患者住院死亡率
6、(Mortality of Surgical Patients)。 1. 手术患者总住院死亡率 表达方式: %100 同期手术患者出院人次 手术患者住院死亡人数 手术患者总住院死亡率 2. 手术患者 围手术期住院死亡率 ( 1)手术患者围手术期住院死亡率 表达方式: %100 同期手术患者出院人次 死亡人数手术患者围手术期住院 住院死亡率 手术患者围手术期 (2)择期手 术患者围手术期住院死亡率 表达方式: %100 人次同期择期手术患者出院 住院死亡人数择期手术患者围手术期 术期住院死亡率 择期手术患者围手 ( 3)麻醉分级 (ASA分级)围手术期住院死亡率 表达方式: 3. 手术并发症患者
7、住院死亡率 表达方式: 4. 重点手术住院死亡率 (1)冠状动脉旁路移植术(CABG )患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3 :36.1 ) 表达方式: (2)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3 :36.06, 36.07) 表达方式: %100 治疗后出院患者人次 介入同期接受经皮冠状动脉 住院死亡的患者人数 治疗后接受经皮冠状动脉介入 患者住院死亡率 经皮冠状动脉介入治疗 (3)脑血肿清除 术患者住院死亡率 ( ICD-9-CM-3:01.24 ,01.39 ,01.5 ) 表达方式: ( 4)剖宫产手术产妇住院死亡率 ( ICD-9-CM-3:74.0
8、,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式: ( 5)髋关节置换术患者住院死亡率 ( ICD-9-CM-3:81.51 ,81.52 ) 表达方式: ( 6)心脏瓣膜置换术患者住院死亡率 ( ICD-9-CM-3:35.21-28 ) 表达方式: (四)重点病种住院死亡率(Mortality of Diseases) 。 1. 创伤性颅脑损伤患者住院死亡率 ( ICD 10: S06 ) 表达方式: %100 者出院人次同期创伤性颅脑损伤患 院死亡人数创伤性颅脑损伤患者住 患者住院死亡率 创伤性颅脑损伤 2. 急性心肌 梗塞患者住院死亡率 ( ICD 10 :I21.0-I21.3
9、,I21.9 ) 表达方式: 3. 脑出血患者住院死亡率 ( ICD 10 :I60 、I61 、I62 ) 表达方式: %100 次同期脑出血患者出院人 数脑出血患者住院死亡人 脑出血患者住院死亡率4. 消化道出 血患者住院死亡率 (ICD 10:K92.2 ) 表达方式: %100 院人次同期消化道出血患者出 亡人数消化道出血患者住院死 住院死亡率 消化道出血患者 5. 脑梗塞患 者住院死亡率 ( ICD 10:I63) 表达方式: %100 次同期脑梗塞患者出院人 数脑梗塞患者住院死亡人 脑梗塞患者住院死亡率6. 败血症患者 住院死亡率 ( ICD 10: A40-A41) 表达方式:
10、%100 次同期败血症患者出院人 数败血症患者住院死亡人 败血症患者住院死亡率(五)恶 性肿瘤手术患者住院死亡率(Mortality of Cancer)。 1.肾恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10 :C64) 表达方式: %100 性肿瘤患者人次同期手术后出院的肾恶 性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肾恶 患者住院死亡率 肾恶性肿瘤手术 2. 肝恶性肿 瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10 :C22) 表达方式: %100 性肿瘤患者人次同期手术后出院的肝恶 性肿瘤患者人数手术后住院死亡的肝恶 患者住院死亡率 肝恶性肿瘤手术 3. 肺恶性肿 瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10 :C34
11、) 表达方式: 4. 胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10 :C16) 表达方式: %100 性肿瘤患者人次同期手术后出院的胃恶 性肿瘤患者人数手术后住院死亡的胃恶 患者住院死亡率 胃恶性肿瘤手术 5. 直肠恶性 肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10 :C20) 表达方式: 6. 结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率 (ICD 10 :C18) 表达方式: (六)重返手术室再次手术患者住院死亡率(Mortality of Patients with Return to OR) 。 表达方式: (七)重点手术麻醉分级(ASA分级)住院死亡率(Mortality of Operations C
12、lassified by ASA) 。 1.ASA 分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率 ( ICD-9-CM-3 :36.1 ) 表达方式: %100 ASA ASA ASA 数冠状动脉旁路移植术例 分级同期进行指定 人数移植术后住院死亡患者 分级冠状动脉旁路指定 移植术患者住院死亡率 分级冠状动脉旁路 2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率 (ICD-9-CM-3:36.06, 36.07) 表达方式: %100 ASA ASA ASA 例数经皮冠状动脉介入治疗 分级同期进行指定 者人数介入治疗后住院死亡患 分级经皮冠状动脉指定 率介入治疗患者住院死亡 分级经皮冠状动脉 3.AS
13、A分级脑血肿清除术患者住院死亡率 ( ICD-9-CM-3:01.24 、01.39 、01.5 ) 表达方式: %100 ASA ASA ASA 脑血肿清除术例数 分级同期进行指定 后住院死亡患者人数 分级脑血肿清除术指定 患者住院死亡率 分级脑血肿清除术 4.ASA 分级剖宫产 手术产妇住院死亡率 ( ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式: 5.ASA 分级髋关节置换术患者住院死亡率 ( ICD-9-CM-3:81.51 ,81.52 ) 表达方式: %100 ASA ASA ASA 髋关节置换术例数 分级同期进行指定 住院死亡患者人数 分级
14、髋关节置换术后指定 患者住院死亡率 分级髋关节置换术 6.ASA分级心 脏瓣膜置换术患者住院死亡率 ( ICD-9-CM-3:35.21-28 ) 表达方式: 二、重返类指标( Patients Return Indicators) (一)住院患者出院31 天内再住院率(Readmission within 31 days) 。 1. 住院患者出院当天再住院率 表达方式: %100 除死亡患者外)同期出院患者总人次( 次出院当天再住院患者人 当天再住院率 住院患者出院 2. 住院患者出 院 2-15 天内再住院率 表达方式: %100 152 152 (除死亡患者外) 同期出院患者总人次 天内
15、再住院患者人次出院 天内再住院率 住院患者出院 3. 住院患 者出院 16-31 天内再住院率 表达方式: %100 3116 3116除死亡患者外)同期出院患者总人次( 天再住院患者人次出院 天内再住院率 住院患者出院 4. 重点病 种患者出院 31 天内再住院率 ( 1)不稳定型心绞痛患者出院31 天内再住院率 ( ICD 10 :I20.001 ) 表达方式: ( 2)脑出血患者出院31 天内再住院率 ( ICD 10 :I60 、I61 、I62 ) 表达方式: %100 31 31 (除死亡患者外) 次同期脑出血患者出院人 天内再住院人次脑出血患者出院 天内再住院率 脑出血患者出院
16、(3)急性心 肌梗塞患者出院31 天内再住院率 ( ICD 10 :I21.0-I21.3, I21.9 ) 表达方式: ( 4)消化道出血患者出院31 天内再住院率 (ICD 10: K92.2) 表达方式: %100 31 31 (除死亡患者外) 院人次同期消化道出血患者出 天内再住院人次 消化道出血患者出院 天内再住院率出院 消化道出血患者 (5)脑梗塞 患者出院31 天内再住院率 ( ICD 10: I63) 表达方式: %100 31 31 (除死亡患者外) 次同期脑梗塞患者出院人 天内再住院人次脑梗塞患者出院 天内再住院率出院 脑梗塞患者 (6)肺 炎患者出院31 天内再住院率 (
17、 ICD 10:J12-J18,不包括 J17* ) 表达方式: %100 31 31 (除死亡患者外) 同期肺炎患者出院人次 天内再住院人次肺炎患者出院 天内再住院率 肺炎患者出院 5.重点手术 患者出院31 天内再住院率 (1)冠状动脉旁路移植术患者出院31 天内再住院率 (ICD-9-CM-3 :36.1 ) 表达方式: %100 31 31 患者外)出院患者人次(除死亡 移植术后同期接受冠状动脉旁路 天内再住院人次患者出院 冠状动脉旁路移植术 天内再住院率 移植术患者出院 冠状动脉旁路 ( 2)经皮冠状动 脉介入治疗患者出院31 天内再住院率 (ICD-9-CM-3 :36.06, 3
18、6.07) 表达方式: ( 3)子宫切除术患者出院31 天内再住院率 ( ICD-9-CM-3:68.4-68.7) 表达方式: %100 31 31 患者外)出院患者人次(除死亡 同期接受子宫切除术后 天内再住院人次 子宫切除术患者出院 天内再住院率出院 子宫切除术患者 (4) 剖宫产 手术产妇出院31 天内再住院率 ( ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式: %100 31 31 患者外)出院产妇人次(除死亡 同期接受剖宫产手术后 天内再住院人次 剖宫产手术产妇出院 天内再住院率出院 剖宫产手术产妇 (5) 心脏瓣 膜置换术患者出院31 天内
19、再住院率 ( ICD-9-CM-3:35.21-28 ) 表达方式: %100 31 31 外)患者人次(除死亡患者 术后出院同期接受心脏瓣膜置换 天内再住院人次 院心脏瓣膜置换术患者出 天内再住院率出院 心脏瓣膜置换术患者 (6)脑血 肿清除术患者出院31 天内再住院率 ( ICD-9-CM-3:01.24 ,01.39 ,01.5 ) 表达方式: %100 31 31 外)患者人次(除死亡患者 后出院同期接受脑血肿清除术 天内再住院人次 脑血肿清除术患者出院 天内再住院率出院 脑血肿清除术患者 (二)重返手 术室再次手术发生率(Return to Operating Room) 。 1.
20、手术患者重返手术室再次手术总发生率 表达方式: 2. 重点手术患者重返手术室再次手术发生率 ( 1)冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率 ( ICD-9-CM-3:36.1 ) 表达方式: %100 旁路移植术例数 同期进行冠状动脉 数重返手术室再次手术例 冠状动脉旁路移植术后 生率重返手术室再次手术发 者冠状动脉旁路移植术患 (2)经皮冠 状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3:36.06, 36.07) 表达方式: %100 介入治疗例数 同期进行经皮冠状动脉 数重返手术室再次手术例 后经皮冠状动脉介入治疗 生率重返手术室再次手术发 患者经皮冠状动脉介
21、入治疗 (3)脑 血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率 (ICD-9-CM-3 :01.24 ,01.39 ,01.5 ) 表达方式: %100 例数同期进行脑血肿清除术 手术室再次手术例数 脑血肿清除术后重返 手术室再次手术发生率 脑血肿清除术患者重返 (4) 剖宫产 手术产妇重返手术室再次手术发生率 ( ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99) 表达方式: %100 数同期进行剖宫产手术例 手术室再次手术例数 剖宫产手术后重返 手术室再次手术发生率 剖宫产手术产妇重返 ( 5)髋关节置换 术患者重返手术室再次手术发生率 ( ICD-9-CM-3:81.5
22、1 ,81.52 ) 表达方式: %100 例数同期进行髋关节置换术 手术室再次手术例数 髋关节置换术后重返 手术室再次手术发生率 髋关节置换术患者重返 (6)心脏 瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率 ( ICD-9-CM-3:35.21-28 ) 表达方式: %100 术例数同期进行心脏瓣膜置换 手术室再次手术例数 返心脏瓣膜置换术患者重 手术室再次手术发生率 返心脏瓣膜置换术患者重 3. 择 期手术患者重返手术室再次手术发生率 表达方式: %100 例数同期择期手术患者手术 再次手术例数 室择期手术患者重返手术 再次手术发生率 室择期手术患者重返手术 (三)重症 监护室患者转出后重返重
23、症监护室总发生率(Return to Intensive Care Unit) 。 表达方式: %100 ICU ICU ICUICU ICU ICU 中死亡情况)(除 患者人次同期转出 患者人次后重返转出 总发生率重返 患者转出后 (四)经皮冠 状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率(Same-day CABG surgery rate after PCI) 。 (经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3 :36.06 ,36.07 ) (冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3 :36.1 ) 表达方式: 三、医院感染类指标( Hospital Infection Indic
24、ators) (一)医院感染总发生率(Total Incidence of Hospital Infection) 。 表达方式: (二)与手术相关医院感染发生率(Operation Associated Infection Incidence)。 ( ICD 10 :T81.4 ,O86.0) 表达方式: %100 同期手术患者出院人次 手术相关医院感染例数 率手术相关医院感染发生 (三)手术患 者肺部感染发生率(Pulmonary Infection in Surgical Patients) 。 ( ICD 10 :J98.402 ) 表达方式: (四)新生儿患者医院感染发生率(Hosp
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