内科学教案[1]2.pdf
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1、精心整理 内科全科医生培训教案 一呼吸系统疾病 支气管哮喘培训教案 授课时间: 2014 年 5 月 12 日 地点:医院多媒体教学室 对象:临床全科医生 学时: 2学时 教学方法:讲授、多媒体 教具:电脑、投影仪 教学步骤:预习授课总结 教学目的与要求及重点、难点: 目的和要求 一、熟悉本病的病因及发病机理。 二、掌握本病的临床表现,类型、诊断及鉴别诊断,并发症 三、掌握本病的防治方法,重点为发作期的治疗。 支气管哮喘 (bronchialasthma) 一、特征: ( 一) 病理特征: 一种气道的慢性炎症,主要有嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T 淋巴细胞参与, 在受到激发因子刺激时具有气道高反
2、应性 (BHR)。 ( 二) 临床特征: 反复发作性的喘息、呼吸困难( 呼气性 ) 、伴哮鸣音,可自发或治疗后缓解。 二、病因及机制: 尚未十分明确。主要病因有过敏、感染、药物、冷空气、运动等。 三、临床表现: ( 一) 典型症状:诱因;发作性呼气性呼吸困难或胸闷;可伴咳嗽、咳痰。 ( 二) 体征: 广泛哮鸣音、 呼气时间延长、 肺过度充气体征。严重者心率增快、奇脉、 胸腹反常呼吸 ( 示膈肌疲劳 ) 、 紫绀。 ( 三) 不典型表现:久治不愈的咳嗽( 干咳 ) 、肺部未闻哮鸣音( 原因 ?)。 四、有关检查: 1、肺功能检查:可了解病情程度和观察治疗效果。必要时作气道激发试验。 2、血气分析
3、:呼吸衰竭判断。 3、胸片检查:排除其它疾病,有无并发气胸。 4、变应原检测: 5、其它:如血嗜酸性粒细胞计数、痰检等。 五、诊断: 尤其是不典型者,可用下列三种方法之一: 1、支气管激发试验阳性; 2、支气管舒张试验阳性(FEVl 增加 15以上或绝对值200m1) 3、呼气峰值 (PEF)日内波动率 20 病情评价: 1、非急性发作时:根据发作频率、药物治疗来分。 2、急性发作时:依发作时症状、体征和有关检查来分,尤其是重度和危重者。 精心整理 危重者不能讲话、意识模糊或嗜睡、胸腹矛盾运动、哮鸣音减弱、HR120次分或变慢或不规则。 重度者端坐呼吸、焦虑烦躁、大汗、R30次分、 HR120
4、次分、血气分析示呼吸衰竭、酸中毒。 六、鉴别诊断: 1、心源性哮喘:病史、咳痰( 粉红色泡沫痰) 、肺部湿罗音加哮鸣音、心界大。忌用肾上腺素和吗啡。 2、喘息型慢性支气管炎: 3、支气管肺癌:肿瘤压迫或感染时。 4、变态反应性肺浸润: 七、治疗: 1、寻找病因,行相应措施。 2、解痉平喘治疗:2受体激动剂 ( 口服、局部吸入和静脉,副作用) 、 茶碱类 ( 口服和静脉,副作用) 和抗胆碱药 ( 溴化异丙托品,局部吸 入) 。 3、抗炎治疗 ( 并非抗感染 ):糖皮质激素( 可口服、局部吸入和静脉, 副作用,提倡局部使用) 、色苷酸钠 (吸入 ) 。 4、组胺 H1受体拮抗剂、酮替酚、白三烯调节
5、剂(如受体拮抗剂) * 重度及危重哮喘治疗: 1、吸氧; 2、持续雾化吸入2受体激动剂或静脉滴注; 3、静脉给予氨茶碱; 4、静脉滴注激素(氢化可的松等) ,症状控制后减量口服 5、注意补液,纠正电解质大衡: 6、纠正酸中毒,尤其是解痉剂效果差时; 7、机械通气 ( 无创和有创 ); 8、防治感染; 9、并发症的防治(如气胸、纵隔气肿) 。 二慢性支气管炎和阻塞性肺气肿培训教案 授课时间: 5 月 16 日 地点:多媒体教室 培训对象:全科医师 学时: 2学时 教学方法:讲授多媒体 教具:电脑、投影仪 教学步骤:预习授课提问讨论总结 教学目的与要求及重点、难点: 目的和要求 一、掌握慢性支气管
6、炎和阻塞性肺气肿的诊断及防治措施。 二、熟悉内、外因素与慢性支气管炎发病的关系,阻塞性肺气肿的发生,发展过程及病理变化特征。 慢性肺源性心脏病 授课时间: 地点: 班级: 学时: 2学时 教学方法:多媒体 教具:电脑、投影仪 教学步骤:预习授课提问讨论总结 教学目的与要求及重点、难点: 精心整理 目的和要求 一、掌握慢性肺源性心脏病(慢性肺心病)缓解期及急性加重期临床表现特点,诊断方法。掌握慢性肺心病呼吸 功能不全与心功能不全的处理要点。 二、掌握慢性肺心病原因及“肺动脉高压”的发病机理。 三、了解本病为以肺功能不全作基本矛盾的全身性病变,病变可涉及许多脏器。了解本病的预防措施。 慢性支气管炎
7、(chronicbronchitis) 一、概述: 1、发病率: 2、危害: 二、病因到及机制 尚未完全明确,外因有吸烟、感染(病毒、细菌、支原体等)、空气污染、寒冷气候、过敏等。内因包括呼吸道 局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。 三、临床表现:特点是慢性起病、反复发作和病程较长。 症状: 1、咳嗽:慢性、长期、反复。 2、咳痰:以白色粘痰为主,可有脓痰。 3、喘息:部分病人出现。 体征:早期无阳性体征,并发感染时干湿罗音,并发肺气肿时有相应体征。 四、检查 1、胸部影像学检查:诊断手段。 2、肺功能检查:早期正常,有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75% 肺容量时呼气流速下降
8、;严 重时有阻塞性通气功能障碍。 3、血常规检查:有感染或过敏时有意义。 4、痰检查:细菌培养有助于指导治疗。 五、诊断 典型症状加上一定时间(3 月/ 年 2 年)可以考虑诊断,但应除外其它慢性肺部疾病(如肺结核、尘肺、支扩 等) ;无典型症状而有典型肺部影像学表现也可诊断。 分型:单纯型和喘息型 分期:急性发作期、慢性迁延期和临床缓解期。 六、鉴别诊断 1、支气管哮喘:与慢喘支鉴别,还有肺气肿。 2、支气管扩张症:轻症易混淆。 3、肺结核:影像学与痰菌检查。 4、肺癌:痰中带血时。 5、矽肺或其它尘肺:职业或粉尘史。 七、治疗 发作期的治疗:控制感染、化痰止咳和解痉平喘。 缓解期的治疗:提
9、高机体免疫力。 八、预后 慢支肺气肿 支 气 管 腔 不 完 全 性 阻塞 吸气时管腔相对扩 张,气体易入 终未气道压 力升高扩张 呼气时阻塞加重, 气体难出 参与因素: 1、肺泡壁因受压血供应减少; 2、慢性气道炎症释放蛋白分解酶增加; 3、其它因素。 精心整理 一、肺气肿概念与类型: 有老年性,代偿性,间质性,旁间隔性,最主要是阻塞性肺气肿。 二、病理分类: 小叶中央型和全小叶型。 三、表现: (一)症状:逐渐加重的呼吸困难。 (二)体征:早期不明显,典型者有桶状胸等,后期可出现肺动脉高压和右室肥厚体征。 四、检查:有积极意义。 1、影像学检查: 2、肺功能检查:残气量的测定有重要价值,其
10、它有阻塞性通气功能障碍等。 3、心电图检查:低电压,但无诊断意义。 4、血气分析:判断呼吸衰竭。 5、血常规和痰检查。 五、诊断及分型: 1、紫肿型: 2、红喘型: 六、并发症: 1、自发性气胸: 2、肺部感染: 3、慢性肺心病: 七、治疗: 慢性肺源性心脏病培训教案(chronicpulmonaryheartdisease) 一、概述 二、导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因素: 1、血管收缩:属功能性,多见于缺氧、高碳酸血症和酸中毒时:可有多种原因,只要其导致慢性长期改变。 2、血管炎致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞:如慢支累及周围血管时。 3、肺泡内血管受压:如肺气肿时。 4、肺泡毛细管网
11、毁损:如肺气肿或肺大泡形成时。 5、肺血管重建:与缺氧等引起细胞因子分泌有关,具有不详。 6、血容量增多和血粘稠度升高。 三、临床表现: 原发疾病的表现及呼吸衰竭表现: 因病而异,多有慢性咳嗽、咳痰和活动后气促。 肺动脉高压表现 1、P2亢进 2、辅助检查:如胸片肺动脉段突出、右下肺动脉干扩张等。 右心室肥厚表现 1、剑突下心脏搏动或心音增强; 2、活动后心悸; 3、辅助检查:如胸片、心脏超声、心电图等。 右心室扩大衰竭表现 1、相对性三尖瓣关闭不全:三尖瓣收缩期杂音; 2、上腔静脉回流受阻:颈静脉充盈(?); 3、下腔静脉回流受阻:肝肿大(?)、下肢水肿、腹水。 四、检查措施: 1、三图一片
12、协助诊断(主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者) 精心整理 2、其它检查: 血气分析 (了解呼吸衰竭情况) 、血常规 (感染血象) 、肺功能检查 (早期防治) 、痰菌检查 (用药)。 五、鉴别诊断 1、冠心病:易合并存在。 2、风心病: 3、原发性心肌病:指扩张型者。 六、治疗:主要是治疗急性加重期。 (一)积极治疗原发病和诱因:感染是最常见诱因,但也有其它如慢阻肺伴气胸时。 (二)控制呼吸衰竭:关键治疗措施。 (三)治疗心力衰竭:上述措施效果不佳时或病情重时。 1、利尿剂:有导致痰液粘稠不易咳出和电解质紊乱的副作用;因此宜小剂量、作用轻、短疗程。 2、强心剂:因耐受性差、易心律失常
13、:宜小剂量(1/2 至 1/3 ) 、作用快排泄快静脉用药、掌握指征。 3、扩管剂:顽因性心力衰竭者试用。 (四)并发症的治疗:主要与呼吸衰竭有关。有肺性脑病、酸碱失衡与电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出 血和 DIC。后三种多为晚期并发症。 呼吸衰竭培训教案 授课时间: 地点: 班级: 学时: 2学时 教学方法:讲授多媒体 教具:电脑、投影仪 教学步骤:预习授课提问讨论总结 教学目的与要求及重点、难点: 目的和要求 一、掌握呼吸衰竭的病因,发病机理和病理生理。 二、掌握呼吸衰竭时的血气分析改变,酸碱失衡和电解质紊乱的意义。 三、掌握慢性呼吸衰竭的临床表现和处理原则。 呼吸衰竭( respi
14、ratoryfailure) 各种原因致肺通气、换气障碍缺氧和/ 或 CO2潴留一系列临床表现。 一、标准及分型:动脉血氧分压(PO2)50mmHg I 型有缺氧,无CO2潴留: II型有缺氧和CO2潴留。 根据起病可分急性、慢性(病因和治疗多不同)。 二、病因:参与呼吸运动任一环节障碍都会导致的呼吸衰竭,主要有: 1、呼吸道阻塞性病变:如COPD 、哮喘。 2、肺组织病变:肺炎、肺水肿。 3、肺栓塞; 4、胸廓和胸膜病变;气胸。 5、神经中枢、传导或呼吸肌病变:重症肌无力。 重点介绍慢性呼吸衰竭 一、病因:主要是慢性支气管- 肺疾病所致,也有胸廓肌肉等病变者。 二、机制:主要包括通气不足、换
15、气障碍和通气血流比例失调等。 通气不足 氧摄入减少PO2 CO2排出减少PCO2 精心整理 换气障碍 CO2弥散速度 为 O2的 21 倍 PO2 通气血流比例失调 CO2动静脉压差小; CO2解离曲线特征 PO2 三、表现: 1、呼吸困难:多数有主观感觉呼吸费力,同时在频率、节律、幅度方面变化。 2、紫绀:主要与还原Hb含量、肤色、血循环情况有关。 3、精神、神经症状:CO2潴留是先兴奋后抑制;缺氧多为智力和定向障碍。 肺性脑病:表现多种多样,精神症状、嗜睡、昏睡、最后昏迷。 诱因:呼吸衰竭急性加重、高浓度给氧、使用镇静剂不当。 机制:酸中毒和CO2潴留的程度和速度主要,其它有缺氧、脑动脉硬
16、化等。 4、心血管系统症状:CO2潴留和缺氧混合作用表现不一。 5、消化和泌尿系统表现:后期可导致上消化道出血。 6、原发病表现。 四、诊断:动脉血气分析是最好检查措施。 五、治疗: (一)通畅气道:关键措施。具体方法依病人而异,包括清除分泌物(抽吸)、鼓励咳嗽排痰、药物化痰、物理 刺激排痰(拍背) 、体位引流、有效的抗感染治疗、解痉平喘、雾化吸入、纤支镜吸痰(严重者)等。必要时气 管插管。 (二)氧疗:II型呼吸衰竭宜低浓度持续给氧:I 型呼吸衰竭可提高给氧浓度。对于II型如已插管行机械通气 则给氧浓度不在此限。 (三)增加有效肺泡通气:是促使CO2排出的最好方法。具体方法有: 1、呼吸兴奋
17、剂: 利促醒:刺激呼吸增加通气量。 掌握指征 弊增加通气同时增加氧耗。 适用于昏睡、昏迷或呼吸中枢抑制时。 2、机械通气:最有效的是有创通气,但需作气管插管或气管切开。目前对合适病人可用无创通气。 (四)纠正酸碱失衡和电解质紊乱:主要针对缺氧和CO2潴留进行治疗,只有当酸中毒明显时才补碱。 (五)合并症的防治: 支气管肺癌 授课时间: 地点: 班级: 学时: 2学时 教学方法:多媒体 教具:电脑、投影仪 教学步骤:预习授课提问讨论总结 教学目的与要求及重点、难点: 目的和要求 一、掌握本病的早期症状,早期诊断和治疗原则。 二、熟悉本病的病理特点。 肺癌(支气管肺癌) 一、概述 二、病因:尚未完
18、全明确。 高危因素有吸烟、职业因素、大气污染、辐射和饮食等。 精心整理 三、分类: (一)解剖部位:中央型肺癌一对组织学诊断也有帮助分行周围型肺癌 (二)组织学分类: 1、鳞癌:最常见,老年男性,吸烟有关,多中央型,症状相对较早,转移较晚,手术机会大。 2、腺癌:女性多见,与吸烟无关,多周围型,血行或胸膜转移早。 特殊类型肺泡癌 3、小细胞癌:恶性最高,对放疗或化疗相对敏感。部分细胞具有分泌功能,引起副癌综合征。 4、大细胞癌:相对少见。 四、临床表现:早期无特异性: (一)原发癌的表现 1、咳嗽:刺激性干咳,坏死或继发感染时脓痰。 2、咯血:痰中带血,也可大咯血。 3、喘鸣:局限性示支气管部
19、分阻塞。 4、胸闷气急:多种原因。 5、发热:肿瘤坏死或继发感染。 (二)局部扩展: 如胸痛、呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞、Horner 综合征。 (三)远处转移:转移到脑、肝、骨等。 (四)肺外表现:又称副癌综合征。 如肥大性骨关节病、男性乳房发育、内分泌异常、神经肌肉综合征、高血钙症等。 五、检查: 1、胸片:基础检查,但早期或特殊部位可漏诊。 2、断层或CT检查、 MRI检查:但也非确诊。 3、痰细胞学检查:多次送检,阳性须除外上呼吸道病变。 4、纤支镜 +活检:有效手段,但范围有限。 5、淋巴结活检:尤其是锁骨上肿大的淋巴结。 6、开胸探查: 7、其它:如痰胚抗原(CEA
20、 ) 。 六、早期诊断:高危人群。 线索;咳嗽或性质改变;痰中带血;同一部位肺炎、肺脓肿、肺不张或肺气肿者;肺部块影或肺门肿大者;胸腔 积液不明者;肺外表现如杵状指或四肢关节疼痛者。 七、鉴别诊断: (一)咯血:支扩、结核、肿瘤。 (二)肺部块影:结核球、球形肺炎与肿瘤。 (三)胸腔积液:结核性与癌性。 八、分期:详见TNM 分期标准。 九、治疗:手术、放疗和化疗。 肺结核培训教案 授课时间: 地点: 班级: 学时: 3学时 教学方法:多媒体 教具:电脑、投影仪 教学步骤:预习授课提问讨论总结 教学目的与要求及重点、难点: 精心整理 目的和要求 一、掌握肺结核的发生与发展过程,与变态反应和免疫
21、的关系,诊断及鉴别诊断要点,按抗痨药物的正确使用, 掌握常用化疗方案。大咯血的处理。 二、熟悉肺结核的X线特点及与病理变化的关系,病菌检查方法及临床重要性,防痨原则和方法,结核菌素试验, 卡介苗接种。 肺结核病( pulmonarytuberculosis) 一、病因: 结核分枝杆菌,有人型、牛型和鼠型,人类感染主要为前两种。 (一)特点:抗酸染色阳性,故又称抗酸杆菌;生长缓慢,临床做细菌培养需46 周(不利于早期诊断) ;抵抗 力强,容易向周围传播;对普通抗菌素不敏感(链毒素除外)。 (二)感染途径:呼吸道是主要途径;其次为消化道(饮用未消毒的牛奶时),其它少见。 (三)初感染与再感染: 未
22、感染过的豚鼠接触结核杆菌1014 天后局部红肿、溃疡经淋巴结、血液全身播散死亡; 已感染过的豚鼠接触结核杆菌23 天后局部红肿、溃疡逐渐愈合恢复科赫(Koch)现象 (四)基本病理变化 1、渗出为主的病变:早期或恶化时或浆膜结核结核性胸膜炎结局:恶化好变质坏死 好转吸收消散 2、增生为主的病变:多发生在菌量少、机体免疫力占优势时。 典型者形成为结核结节 纤维增生、形成纤维瘢痕。 3、变质为主的病变:多发生在菌量多、机体抵抗力降低、变态反应强烈时,典型者形成干酪样坏死。 坏死液化、空洞形成,支气管播散; 较小病灶时纤维增生、形成纤维瘢痕; 周围纤维包裹形成结核球。 二、临床类型 (一)原发型肺结
23、核 特征: 1、儿童或初入城市的人;2、部位:上叶下部、中叶或下叶上部;3、原发灶、淋巴管炎、淋巴结炎(原 发综合征);4、症状多轻微,可在不知不觉中痊愈;5、可少量进入血循环,有以后复发可能。 (二)血行播散型肺结核: 特征: 1、源于原发性,但更多见于继发性结核破入血管时;2、急性者全身症状重,发病急,双肺如粟粒状阴影 (易漏诊),大小分布一致, 可波及至脑膜;3、亚急性或慢性者全身症状轻,发病慢, 双肺病灶大小分布不一致。 (三)浸润型肺结核: 特征: 1、再次感染,但更多为内源性感染(潜伏病灶重新活动);2、部位锁骨上下,病灶呈片状、絮状阴影, 或肺叶分布(干酪性肺炎);3、最常见类型
24、。 (四)慢性纤维空洞型肺结核: 特征: 1、治疗不当或不及时,病情长期波动所致;2、纤维化 +空洞形成; 3、重要的传染源;4、对肺功能有影 响,可导致毁损肺,并发肺心病。 三、临床表现: 1、全身中毒症状:低热、乏力、盗汗、纳差、消瘦等。 2、呼吸系统症状:咳嗽、咳痰、咯血(可有不同程度咯血,从痰中带血到大量咯血)、胸痛(与病灶部位有关)、 其它。 3、体征:典型者局部小量湿罗音,叩诊略浊。 四、检查: 1、影像学检查:最重要方法之一。可诊断、定位及定性(活动与静止)。 2、结核杆菌检查:最特异及准确,是治疗与判断疗效的最好方法。有涂片、集菌、培养、DNA检测( PCR法)等。 3、结核菌
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