三级综合医院评审标准实施细则(2011年)流程.pdf
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1、三级综合医院评审标准实施细则(2018 年版 中提到的流程 第一章坚持医院公益性 序号条款内容 1124 提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。 21241 提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。 医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施,优化服务流程,提高工作效率,缩短患者诊疗等 候时间和住院时间。 3 1341 有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。 有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。有妥善处理如下患者的工作流程: 1)特殊人群:“三无”人员、可疑急性呼
2、吸道传染病隔离者。 2)特殊病种:严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。 3)群体性 3 人以上)伤、病、中毒等情况。 41361 在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程。在国家医疗 保险制度、新型农村合作医疗制度框架内,医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程,有完整的相关资料。 51371 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程,按规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床 用药等相关信息报送工作。 61411 有主管职能部门负责应急管理工作,相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。 71421 医院总值班有应急管理的
3、明确职责和流程。 81432 编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 第二章医院服务 序号条款内容 92121 有预约诊疗工作制度和规范,有可操作流程,提高患者预约就诊比例。有预约诊疗工作制度和规范流程。医务人员熟 知预约诊疗制度与流程。 102131 与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,有规范,有流程 112211 门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。 122232 工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。 132241 有制度与流程支持开展多学科综合门诊,并取得成效。有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊
4、,诊疗范围明确, 各科职责清楚。 142321 制定急诊科与 120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程 152322 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流 程。 162321 建立急危重症患者抢救协作协调机制,保障患者优先收住入院,制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者 转接流程,保障患者得到连贯抢救治疗,保持绿色通道畅通。 172322 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流 程与规范。建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅
5、脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的 急诊服务流程。重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。 182331 根据重大突发事件应急医疗救援预案,制定大规模抢救工作流程,保障绿色通道畅通。急诊科有根据预案制定的大规 模抢救工作流程 192411 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准,改进服务流程,方便患者。执行留观、入院、出院、转科、转 院制度,并有相应的服务流程。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因和处理方案。 有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行,当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 202421 有为急诊患者提供合理、便捷的入院相
6、关制度与流程,危重患者应先抢救并及时办理入院手续。有为急诊患者提供合 理、便捷的入院制度与流程。 序号条款内容 212431 转诊或转科流程明确,实施患者评估,履行知情同意,做好相关准备,选择适宜时机。相关医务人员熟悉并遵循上述 制度与流程。 222711 贯彻落实医院投诉管理办法试行),实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员 投诉,及时处理并答复投诉人。有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 232.7.1.2 有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷。 242811 有咨询服务台,专人服务,相关人员应熟知各服务流程。 第三章患者安全 序号条款内容
7、253131 完善关键流程急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程)的患者识别措施,健全转科交接登记制度。 者转科交接时执行身份识别制度和流程,尤其急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间的转接。对无法进 行患者身份确认的无名患者,有身份标识的方法和核对流程 263211 医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。 273221 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 283231 有危急值报告制度与处置流程。包括重要的检查验)结果等报告的范围。 293321 有手术部位识别标示相关制度与流程。 303331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。重点) 313611 根据医院
8、实际情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理制度与工作流程。 323621 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误 后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。 333721 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。 序号条款内容 343811 有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 353911 有主动报告医疗安全不良)事件的制度与工作流程。 3631021 邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前, 有具体措施与流程。 第四章医疗质量安全管理与持续改进 序
9、号条款内容 374211 有医疗质量管理考核体系和管理流程。 384221 对制度的管理规范,对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。 394241 针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,严格落实,防范不良事件的发生。 404242 患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。 414311 有指定部门负责医疗技术管理工作,有统一的审批、管理流程。 424331 有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案,并组织实施。管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。 434541 有院内会诊管理制度与流程。包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。 4
10、44542 有医师外出会诊管理制度与流程。包括:本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。 454561 建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程,并落实。 464581 新生儿室建筑布局符合医院感染防控要求,做到洁污区域分开,功能流程合理。 474641 有重大手术 包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程。 484642 有急诊手术管理的相关制度与流程。 494662 对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 序号条款内容 504671 有术后患者管理相关制度与流程。 514683 有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 524713 有心肺复苏流程。每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培
11、训,能熟练掌握。跟踪最新指南,及时更新心肺复苏流 程。 534742 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程:有及时报告的流程 544743 有麻醉效果评定的规范与流程。 554752 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 564761 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程 574771 有手术中用血的相关制度与流程,手术用血有严格的指征。有麻醉科与输血科沟通的流程。 584814 有统一规范的急诊含抢救)服务流程。 594822 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。 604832 有急诊留观患者管理制度与流程,控制留观
12、时间原则上不超过72 小时。有急诊留观患者的管理制度与流程。 614841 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范,各科室职责明确。有与医院功能任务相适应的 急诊服务流程急诊医技检查住院手术/ 介入)与规范。明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室 职责与配合的流程。 624842 医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务 流程与服务时限有明文规定,并且在技术、设施方面提供支持。 634921 有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流 程。 6
13、44932 有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程 6541011 依据传染病防治法、医院感染管理办法及相关法律、法规、规章和规范,完善感染管理相关的制度、流程、 岗位职责、诊疗规范等。有职能部门间协调机制和协调流程,共同支持传染病防治与医院感染管理工作。 6641021 有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责,并执行。 6741023 协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程。 序号条款内容 6841031 有职业暴露的应急预案,处置流程明确,并组织演练。 6941041 根据突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管
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