卫生院一甲综合医院评审情况反馈.docx
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1、第 1 页 卫生院一甲综合医院评审情况反馈 特征码 NIQYCNrIBnPZTsXWPJoP 卫生院一甲综合医院评审情况反馈 一、医院感染管理部分 1、亮点:手术室和分娩室清洁。 2、不足之处: (1)管理人员未参加过医院感染管理培训学习,无上岗证;医 务人员医院感染控制意识薄弱,相关知识欠缺。 (2)手术室和分娩室洗手设施及空气消毒设施欠完善 (3)消毒容器及器械未严格执行医院消毒技术规范 (4)未进行生物监测,无自查及持续改进措施。 (5)医疗废物分类处置不完善 3、改进建议: (1)加强医务人员医院感染控制相关知识培训,提高基础知识。 (2)进一步完善分娩室及手术室空气消毒设施,认真执行
2、医 院消毒技术规范 ; 第 2 页 (3)加强医疗废物管理。 (4)加强质控督查、管理力度。 二、医院管理部分 1、亮点:法律、法规、规章和诊疗护理常规文本齐全,培训学 习落实到位。 2、不足之处: (1)职能部门负责人未参加管理知识培训; (2)医院中长期发展未明确具体的目标和实施步骤,近期工作 目标不明晰。 (3)应急物资储备不齐。 3、改进建议:制定明晰的医院中长期发展规划,经职代会审议 后组织实施。 三、感染性疾病管理部分 1、亮点:制度齐全、资料完整,按时完成传染病培训,专人负 责传染病疫情报告,报告率 100%。 2、建议:完善出院病人督查工作。 四、后勤保障管理部分: 1、亮点:
3、资料装档有序,制度职责健全上墙规范,标识醒目清 楚,室内外卫生清洁舒适、地面明亮。设有后勤科并有后勤专 职管理人员,后勤保障落实到位。 2、不足之处:无设备设施台账及维护、维修、保养登记,有组 织培训、无培训记录。 第 3 页 3、建议:完善各项表册登记和组织培训记录,加强后勤保障规 范管理,确保临床工作正常运转。 五、药事管理部分: 1、亮点:有药学专业人员,各种制度资料齐全、整洁、完善, 药品摆放整齐。 2、不足之处:药库、药房面积不足,无除湿、防潮等设备、设 施;无阴凉库,温湿度登记记录欠规范,药品储存条件不足; 近效期药品管理落实不到位;不合格处方比例高,抗菌药物分 级管理不到位;未开
4、展抗菌药物临床合理应用监督管理与评价。 3、改进建议:改善药品储存基础设施建设;建议按处方管理 办法规范处方管理;严格执行抗菌药物分级管理,建议开展 抗菌药物的监测与评价以及加强近效期药品管理。 六、病人安全目标部分: 1、亮点:各种管理制度健全,资料规范,有序存档。 2、不足之处:管理制度未完全落实到位,个别医护人员对围手 术期管理工作流程熟悉程度差。 3、整改建议:科室人员应加强病人安全目标管理相关制度的学 习,各种制度要真正落实到位,做到人人熟悉。 七、医疗质量体系及管理部分: 1、亮点:医院质量管理组织齐全,各管理委员会人员构成合理, 岗位职责明确,定期对医疗质量进行考核,有检查、分析
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