小儿麻醉的气道管理.pdf
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1、小儿麻醉的气道管理 温州医学院附二院连庆泉 一. 小儿呼吸道的解剖生理学特点 1. 鼻孔小,是6 个月内的主要呼吸通道; 2. 舌相对大,喉相对小,位置高; 3. 会厌短,常呈 形或 U 形; 4. 环状软骨是小儿喉的最狭窄处; 5. 3 个月以下婴儿的气管短,平均长度仅5.7cm; 6. 小儿扁桃体和腺样体在4 6 岁时达最大形状; 7. 头大,颈短; 8. 氧耗增加和氧储蓄低; 9. 面罩通气容易胃扩张,易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降; 10.心动过缓是对缺氧的主要反应,心率是心排出量的主要决定因素;随着麻醉的加深, 维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛,咽气道易塌陷,导致上呼吸道梗阻; 1
2、1.小儿呼吸道开放活动的调节。 二. 面罩通气 1. 选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩 透明面罩:最常用,小儿不易惊恐,可观察患儿口鼻部情况; Rendell-Baker 面罩:形状符合小儿的面部轮廓,无效腔量较小,但没有充气密闭圈; Laerdal 面罩:质地柔软的硅橡胶面罩,密闭性较好,能进行煮沸和高压蒸气消毒。 2. 面罩通气的操作要点: 正确放置面罩: 手法: 3. 面罩通气时的监测 监测呼吸音或呼吸运动 监测 PETCO2波形 监测呼吸囊的运动 4. 口咽通气道的使用: 小儿常选用Guedel 和 Berman 口咽通气道。 注意点: 在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度;
3、选择合适的口咽通气道,长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。 三. 气管内插管 1. 插管前器械和物品准备 气管插管基本器械的准备 预氧和通气器械 1. 麻醉机或通气装置的准备 2. 准备小、中、大号面罩 3. 准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道 气管导管及相关物品 4. 准备小、中、大三根经口插入的气管导管 5. 准备柔韧的插管芯(大小各一) 6. 准备润滑剂(最好含局麻药) 7. 喷雾器(含局麻药) 8. 准备注气注射器 喉镜操作相关设备 9. 打开吸引器,并连续硬质 10. 插管钳 11. 光源正常的1 、2、 3Miller 喉镜片,新生儿应准备直喉镜片 12. 置病人头部呈“ 嗅物位 ”
4、 的枕头或薄垫 固定气管导管所需的物品 13. 胶布(布质或丝质为好,不用纸质)或固定带 14. 牙垫(大、小) 确定气管导管位置所需的器械 15. 听诊器 16. PETCO2监测仪 17. 脉搏氧饱和度仪 2. 喉镜检查 保持头的正确位置:6 岁以下小儿头置于水平位,以头圈固定,由于这种年龄组小 儿喉头位置高,如有必要可在环状软骨上加压,以更好地暴露声门。 6 岁以上小儿,头置于小枕头上轻度屈曲颈椎,可改善插管角度和更好地显示声门。 仔细检查牙齿:因许多儿童开始更换乳牙,在喉镜检查必须注意,在插管时用大拇 指推开嘴唇, 对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿,需向其家长说明拔掉
5、松动牙齿能保证小孩在麻醉中的安全,拔出的牙齿在术后归还给家长。 在婴幼儿和儿童 声门可能因会厌难以暴露,需用喉镜片抬高会厌才行,如使用直喉镜片则会变得非常容 易,在小婴儿有时会出现会厌从喉镜片滑出,此时可把喉镜插深些,再慢慢往外退直到暴露 出声门,固定喉镜。 在新生儿和婴儿 不要一下子将喉镜置得过深,而找不到会厌,应顺序渐进,这是初学者常犯的毛病。 3. 气管插管 选择一条能毫无阻力地通过声门和声门区域的最大气管导管,在气道压达到 20cmH2O 时有漏气(不带气囊气管导管)。在决定管子的适合程度上更多的临床医生喜欢用 管子通过环状软骨的阻力程度而非听漏气程度,实际上在手术室儿童应用带气囊的气
6、管导管 在不断增加。 选择薄壁的PVC 管子较好, “Murphy eye”型管子因其有侧孔而非令人满意,这会增 加分泌物的积聚,使气道容易堵塞。 带气囊气管导管比较适合于大手术、需人工通气和返流危险性大的病儿,并不增加 术后的并发症, 并能降低换管的概率、手术室的污染和误吸的危险,避免了为了保证良好通 气而必须选择较粗的管子。基上优点, 那些有声门下狭窄的病儿可选用带气囊细些的气管导 管,目前小号带气囊的管子已经应用,其壁厚度同不带气囊一样。 气管导管接头的内径必须等同于导管,能较牢固接合。 一定要听诊双肺呼吸音。婴幼儿和小儿气管长度较短,新生儿仅5cm 长,导管头必 须正好处于气管中段以最
7、大限度减少插入支气管导管和滑出的危险。仔细注意通过声门的长 度和标示至门齿的长度。 正确握持气管导管,以防导管滑出或过深。 必须妥当牢固地固定气管导管。螺纹管和导管必须仔细固定以防止任何因素的造成 管道扭折。 记住头颈的曲伸均使气管导管顶端在气管内发生移位,在婴幼儿最大移动幅度为 13 厘米。仔细确定导管的位置和充分考虑到头位置发生变化时的影响,每次头位发生变 化时均应仔细通气情况。 新生儿以前常用清醒插管,目前一般麻醉诱导插管。清醒插管会引起血压和颅内压 增高。早产儿清醒插管有发生脑室出血的危险。 四 . 喉罩通气 1. 标准型号有七种 Size 1:新生儿或 5kg 婴幼儿(充气2-4ml
8、) Size 1.5:5-10kg(充气 4-6ml) Size 2:10-20kg(充气 10ml) Size 2.5:20-30kg(充气 14ml) Size 3:儿童、青少年、小个成年人(充气25ml) Size 4:成人(充气35ml) Size 5:大个成人(充气40ml) 2. LMA 的插入方法 LMA 的标准插入方法: 在合适吸入麻醉诱导或静注异丙酚麻醉后插入喉罩,插前检查气囊, 完全抽瘪气囊, 喉 罩进行润滑,盲探下沿腭部插入至咽喉部,直至感到阻力,充气囊,检查通气情况。 LMA 的反向插入方法: 喉罩面朝下,气囊部分充气,当插到咽部时旋转180 度,对导管进行正确调整时,
9、导管 上近中心的黑线应位上门齿的中点。 3. 常见插入困难的原因 麻醉深度不满意,可致LMA 的插入操作失败。呛咳和喉痉挛在浅麻醉时易发生,婴 幼儿和小儿的发生率大于成人; 张口受限,可使LMA 插入和推送发生困难; 会厌被LMA 的前端推向喉口,可导致部分性呼吸道梗阻(图 -A) ; LMA 前端的通气口未对向喉口,如LMA 的插入位置太深或太浅(图 -B); LMA的通气罩向上疝起造成声门阻塞,可导致部分性呼吸道梗阻(图-C)。此问题最 常发生在LMA 被反复性应用时; LMA 通气罩的钟向位置不正确(图-D):此是婴幼儿使用LMA 时最常发生的问题,主 要原因是小儿头部位置移动或通气环路
10、意外性移位。因此,小儿使用LMA 时应经常观察通 气导管后面的黑线,应保持其位于上切牙正中的位置,如果其偏向一侧,高度提示通气罩在 咽喉部发生扭转的可能。LMA钟向位置不正确导致的主要问题是部分性呼吸道梗阻和胃胀 气。 LMA 受阻于咽后壁 (图-E):主要与在垂直方向上插入LMA 有关,不仅可导致通气效 果不良,而且可导致严重的胃胀气; 头颈部活动受限。 A病人头、颈部处于正中位或屈曲位B病人处于颈部屈曲和头部后仰位 4. LMA 到位 可提供良好通气,气道阻力较气管导管更低,同时避免对声带的刺激和解脱了麻醉医师 扣面罩麻烦。 它也可应用于影像学检查,放射性治疗和其他短小操作需面罩吸入麻醉而
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