家庭医生签约服务协议书范本.pdf
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1、-范文最新推荐 - 1 / 16 家庭医生签约服务协议书范本 家庭医生是指对服务对象实行全面的、连续的、有 效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生。下面是小编 给大家分享的家庭医生签约服务协议书范本,希望大家喜欢。 甲方: 医师 联系电话: 乙方(家庭代表 ) : 身份证号: 固定电话:移动电话: 家庭地址: 丙方:连平县卫生院 根据连平县家庭医生服务的有关规定,甲、乙、丙三方协商,乙方全 家有_人,自愿聘请 _ 为家庭医生, 成为甲方的服 务对象。 一、甲方( 家庭医生 )职责:按卫计部门的规定提供规范的基本医疗和 基本的公共卫生服务。具体服务项目内容如下: (一)建立家庭健康档案
2、,为档案隐私尽保护责任。 (二)为签约家庭提供电话咨询服务,服务时间为: 星期一到星期五上午 (8 时 / 分至 12 时_/_分) 下午(14 时 30 分至 17 时 30 分) (三)为家庭成员的以下不同人群,提供针对性的服务: 1. 对家庭成员中65 岁及以上老年人开展每年一次常规体检,及心理 健康指导、家庭照顾指导( 老年功能量表评估、老年疾病预防指导、 健康教育 )。 2、 为家庭成员中 0-6 岁的儿童开展系统保健管理指导服务( 如定期健 康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导) ,为新生儿进行家庭 访视。 3、 为家庭成员中孕期妇女提供5 次孕期指导及 2 次产后的访视指导、
3、 为妇女提供保健咨询指导( 计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健 康、心理健康指导等 )。 4、为家庭成员中有需求的儿童和妇女提供健康教育和保健指导。 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理及 转介服务。 (四)为建立契约的家庭提供家庭生命周期指导,家庭功能评估, 家庭 健康干预计划等健康自助管理服务。 (五)为建立契约的家庭提供电子病历、 保健体检信息等健康档案的存 储和查询。为建立契约的家庭提供健康教育资料信息的索阅和网络阅 读(发放健康处方 ) 。 (六)为建立契约的家庭提供预约就诊、 家庭病床和转介会诊等项目的 医疗、咨询服务。 (七)为建立契约的家庭的成员提供常见
4、病、多发病的有偿诊断治疗服 务。 (八)乙方出现紧急情况时应及时报120急救, 甲方协助 120进行急救。 特需上门服务应在约定时间内进行,但不做任何有创治疗。 同时不承 -范文最新推荐 - 3 / 16 担乙方病情变化引起的法律责任。 (九)履行健康信息的告知义务。 二、乙方 (社区居民 ) 责任与义务: (一)提供详实的住址信息和个人资料。 (二)提供真实的个人健康资料。 (三)为每一次预约登记提供保证。 (四)对预约上门访视的家庭医生给予足够的便利。 (五)定期管理和维护个人及家庭的信息。 (六)按照家庭医生要求进行周期性体检。 (七)在医疗救治时,服从甲方的安排。 (八)及时为付费项目
5、结账。 三、丙方 (基层卫生院 ) 责任: (一)加强对甲方的管理, 并为甲方在为乙方服务过程提供其他科室的 支持和后勤保障。 (二)承担甲方转介病人的诊断、治疗工作、并按规定收费。 四、合约期满,乙方对甲方不满意,可请丙方协商解决,也可申请重 新选择家庭医生。家庭医生认为不适合为对方服务, 亦有权力不续约。 本协议自签订之日起生效, 协议书与附件具有同等法律效力,有效期 一年。本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。 甲方签字: 乙方签字: 丙方签字 (盖章) : 签订日期:年 月 日 家庭医生,即私人医生,是对服务对象实行全面的、 连续的、有效的、及时的和个性化医疗保健服务和照顾的新型医生
6、。 这是小编提供的家庭医生签约服务协议书,一起来看看吧。 家庭医生签约服务协议书一 甲方: 村卫生室村医姓名: 联系电话:1 横江 镇卫生院乡镇医生姓名: 联系电话: 县级医疗机构:医生姓名:联系电话: 帮扶干部姓名:所在单位:联系电话: 乙方:行政村村民小组户主姓名: 家庭人口数:联系电话:1 指导单位:横江(镇)卫生院联系电话: 0797-XXX 为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康 帮扶水平,充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作 用,本着平等、 自愿的原则,乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务 医生和帮扶干部, 成为甲方的服务对象。 经甲乙双方及指导单
7、位四者 协商,签订本协议。 一 、甲方职责 甲方为乙方提供以下服务: -范文最新推荐 - 5 / 16 1. 按照指导单位的统一时间安排,负责通知乙方到指定地点接受公 共卫生服务。 每年对签约家庭进行1 次家庭健康状况评估, 并根据评 估结果,制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访, 乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访,县级医生负责健康咨询、 就 诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录,建立工作台账。 2. 免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到 签约居民,每年不少于 1 份;及时将健康大课堂或健康教育讲座等健 康活动信息和季节性、 突发性公共卫生事件信息告知签
8、约居民,每年 不少于 1 次。 3. 免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案(含电子档案),并实施 动态管理。根据居民健康状况和需求,每年免费为家庭中65 岁以上 成员体检一次,对 0-6 岁儿童进行预防接种管理, 对孕产妇进行产前、 产后的系统管理, 对高血压、 糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者 提供每年不少于 6 次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服 务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类 人员的体检及管理按照 城乡基本公共卫生服务项目实施方案的要 求进行。 4. 提供 24 小时免费电话咨询,给予健康、预防、保健等方面指导。 5. 定期通过门诊、 电话、上门
9、等方式对乙方及其成员的健康状况进行 调查和管理, 为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮 助联系转诊。 6. 各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线,即”基 本医保 +大病保险 +疾病医疗补充保险 +医疗救助 +民政救急难”医疗 保障体系,提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。 7. 各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况,对有疾病的 及时开展就诊指导, 并帮助其联系对口签约医生、 跟踪疾病治疗和医 疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医 疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病 致贫因病返贫的联系对象,帮扶干
10、部要及时向所在乡(镇)汇报。 以上 7 项服务为基本服务项目,不收取费用。协议双方可通过协商, 增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员,可以提供上门 服务, 建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下, 经甲乙双方同意, 开展家庭式治疗, 其收费按照国家有关文件标准执 行。如涉及特殊收费项目,由双方协商确定。 为了保障乙方及时得到家庭签约服务,甲方在接到乙方的求助申请 后,应及时提供服务。 在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证 上门服务时,可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。 二、乙方职责 1. 乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务,将身体健康状况、 变化情况及
11、与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方,并保证相 关信息、资料的真实性、合法性。 2. 需甲方上门服务时,乙方应提前与甲方预约。 3. 积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动,认真执行 -范文最新推荐 - 7 / 16 甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。 三、指导单位应加强对甲方的管理,做好宣传材料印发、体检时间安 排等规划,并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。 四、乙方如对甲方服务不满意,可向指导单位投诉,也可请指导单位 协调解决,乃至申请更换签约医生。 五、甲方给乙方提供服务的过程中,因乙方对甲方隐瞒病史信息、或 不执行甲方制定的防治方案、 不听从指导意
12、见而影响到服务质量,其 产生的后果由乙方承担。 六、本协议自签订之日起生效,协议壹式叁份,甲、乙、指导单位三 方各执壹份,有效期壹年,期满后自动解约。 七、本协议为试点版本,如与国家相关法律法规有抵触者,以国家法 律法规为准。 甲方:乡村医生签名:乙方( 签名): 乡镇医生签名: 县级医生签名: 帮扶干部签字: 年月 日 家庭医生签约服务协议书二 甲方: 医师 联系电话: 乙方(家庭代表 ) : 身份证号: 固定电话:移动电话: 家庭地址: 丙方:连平县卫生院 根据连平县家庭医生服务的有关规定,甲、乙、丙三方协商,乙方全 家有_人,自愿聘请 _ 为家庭医生, 成为甲方的服 务对象。 一、甲方(
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