新版疑难病例讨论模板文件.doc.pdf
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1、疑 难 病 例 讨 论 工 作 手 册 科别: 年度: 石 嘴 山 市 第 二 人 民 医 院 疑难病例讨论制度 1、需进行讨论的疑难病例:入院一周内不能确诊病例; 住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染 经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者;病情复杂、涉 及多个学科或者疗效极差的疑难杂症;病情危重需要多科协 作抢救病例;涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例;住 院期间有医疗事故争议倾向;住院超过30 天的病例以及其 它需要讨论的病例。 2、凡遇疑难病例,均应组织集体讨论。讨论分为科内 讨论、科间讨论、全院讨论。 3、参加人员:本科室全体医师,相关护理人员(护士 长、责任护士)
2、,特殊病例、疑难病例可邀请医务科、其他 临床科室、功能检查科室人员参加。 4、讨论流程:组织讨论前,主管医师应事先做好准备, 将有关材料整理完善,讨论时介绍病情及诊疗经过;主治医 师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案,提出本次讨论 的主要目的、关键的难点疑点及需要解决的问题等;参加讨 论的人员充分发表意见和建议;最后由主持人进行总结,尽 可能明确诊断,确定进一步诊疗方案。 6、讨论过程中,主管医师应做好书面记录。疑难病例 讨论记录本应记录的内容包括: ( 1)讨论日期; ( 2)主持人及参加人员的专业技术职务; ( 3)病情报告; ( 4)讨论目的; ( 5)参加讨论人员的发言、讨论意见等;
3、 ( 6)讨论结果。 7 、讨论最后形成的确定性或结论性意见,主管医师应 及时归纳入病案。 石嘴山市第二人民医院医务科 2017 年 1 月修订 疑难病例讨论记录 患者姓名李新宁性别男年龄62 科别神经内科住院号236725 床号4-10 讨论地点医生办公室讨论时间年月日 主 持 人彭光耀记 录 者彭光耀 讨论题目: 参加人员(姓名、职称或职务):彭光耀主治医师,李雁副主任医师,杨治明主治医 师,成江副主任医师,吴胜军主任医师,焦妃住院医师,朱飞剑住院医师 讨论意见: 焦妃住院医师:姓名:李新宁,性别:男,年龄:62 岁,民族:汉族。主因“发现意识障碍1 小时 50 分钟”,于 2017-04
4、-16 13:40 以“意识障碍原因待查 ”由急诊收入。 病例特点: 患者家属昨日下午电话联系不上患者,今日中午11 时 50 分在家中发现患者坐在马桶上, 身体后仰,呼之不应,地上可见呕吐物,为胃内容物,家属急呼120 送来我院,急查颅脑CT 示: 多发脑梗死,遂以 ”意识障碍 ”收入院。患者既往糖尿病病史,否认高血压病史,否认药物过敏 史。入院查体:T35.4 P76 次 /分R22 次 / 分 BP110/70mmHg ,嗜睡,查体不合作,全身皮肤粘膜 无皮疹出血点,浅表淋巴结未触及肿大,口唇无紫绀,颈静脉无怒张,两肺呼吸音低,双下肺可闻 及湿性罗音,心前区无隆起震颤,叩诊心界不大,心率
5、76 次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音,腹平坦无压痛反跳痛,肝脾肋下未触及肿大,双下肢无浮肿。神经系统查体:嗜睡,呼之 可睁眼,查体不合作。右利手,颈无抵抗,Kernig 征阴性、Brudzinski 征阴性。额纹正常对称、眼裂 正常对称,眼睑无下垂,双瞳孔等大等圆,直径约3mm ,直接对光反射灵敏、间接对光反射灵敏。 鼻唇沟正常对称、口角正常对称,张口不合作。四肢肌力检查不合作,肌张力正常。双侧肱二头 肌反射 +、双侧膝腱反射+、无髌阵挛,无踝阵挛,腹壁反射正常、肛门反射未查。双侧Hoffmann 征 -、双侧 Babinski 征 -、双侧 Chaddock 征 -。辅助检查
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