重症肺炎地诊断实用标准及治疗.pdf
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1、实用标准文案 精彩文档 重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首,在 人类总死亡率中排第 56位。 重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰 竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 。在HAP 中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、呼吸机 相关肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VA
2、P)和健康护理 ( 医疗) 相关性肺 炎(health careassociated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺 炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高,在过去的几十年中已成为一个独立的临床综 合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征,需要一个独特的临床处 理路径和初始的抗生素治疗。 重症肺炎患者可从 ICU综合治疗中获益。 临床各科都可 能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重 点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质( 含 肺泡壁
3、即广义上的肺间质) 炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平 均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲, 是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰 , 或原有呼吸道疾病症状加重, 并 出现脓性痰 ; 伴或不伴胸痛。发热。肺实变体征和(或) 湿性啰音。 WBC 10 10 9 / L 或30次/min PaO25d、 机械通气 4d) 和存在高危因素者 , 即 使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会 (ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准: 主要诊断标准需要机械 通气; 入院 48h 内肺部病变扩大 50%; 少尿
4、 ( 每日177mol/L( 2mg/dl) 。次要标准 : 呼吸频率 30 次/min; PaO2/FiO230 次/min; 氧合指数 ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL )白细胞减少症( WBC 计数 410 9 /L )血小板减少症 (血小板计数 10010 9 /L )体温降低(中心体温36)低血压需要液体复 苏。符合 1条主要标准,或至少 3项次要标准可诊断。 重症医院获得性肺炎 (SHAP )的定义与 SCAP 相近。2005 年ATS 和美国感染病学 会( IDSA) 制订了成人 HAP, VAP, HCAP 处理指南。指南中界定了HCAP 的病人 范围: 在90d 内
5、因急性感染曾住院 2d; 居住在医疗护理机构 ; 最近接受过静脉抗 生素治疗、化疗或者 30d 内有感染伤口治疗 ; 住过一家医院或进行过透析治疗。因 为HCAP 患者往往需要应用针对多重耐药(MDR) 病原菌的抗菌药物治疗,故将其列入 HAP 和VAP 的范畴内。 【临床表现 】重症肺炎可急性起病,部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸 困难等呼吸系统症状外,可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能 不全等其他系统表现。 少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状,容易引起误诊。 也可起病时较轻,病情逐步恶化,最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主 要是重症 CAP 患者,部分是 HC
6、AP 患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有:肺炎链球 菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等,其临床表现简 述如下: 肺炎链球菌为重症 CAP 最常见的病原体,占 30%70%。呼吸系统防御功能损 伤(酒精中毒、抽搐和昏迷)可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼 吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损,导致局部防御功能下降。充血性心衰 也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球 菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎 链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战,体温大 于39
7、.4,多汗和胸膜痛疼,多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的 临床表现隐匿,常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部线 表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合 并菌血症的死亡率为 30%70%,比无菌血症者高 9倍。 金葡菌肺炎为重症 CAP 的一个重要病原体。 在流行性感冒时期, CAP 中金葡菌 的发生率可高达 25% ,约50% 的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较 普遍,死亡率为 64% 。胸部线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔, 可见肺气 囊,病变变化较快,常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA(耐甲氧西林金葡菌)为 CA
8、P 中较少 见的病原菌,但一旦明确诊断,则应选用万古霉素治疗。 革兰氏阴性菌 CAP 重症CAP 中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克 雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP 约占 1%5% , 但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者, 表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚, 早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%50%。 非典型病原体在CAP 中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎 支原体在非典型病原体所致CAP 中占首位,在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占 6%22
9、%,嗜肺军团菌占 2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP ,其临床表现相对较 轻,死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状,其 实用标准文案 精彩文档 他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重,有时可为致死性的。肺炎 衣原体培养、 DNA 检测、 PCR 、血清学(微荧光免疫抗体检测)可提示肺炎衣原体感 染的存在。军团菌肺炎占重症 CAP 病例的12%23%, 仅次于肺炎链球菌, 多见于男性、 年迈、体衰和抽烟者,原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危 险性增加。军
10、团菌肺炎的潜伏期为210天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断 的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率为 33%,呼吸困难为 60% 。 胃肠道症状表现显著, 恶心和腹痛多见, 33% 的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、 急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性 血小板减少性紫癜。 50% 的病例有低钠血症, 此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴 别诊断。军团菌肺炎的胸部线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或 弥漫性肺浸润。 有时难以与 ARDS 区别。胸腔积液相对较多。 此外,20%40%的病人可 发生进行性呼吸衰竭,约15% 以上的
11、病例需机械通气。 流感嗜血杆菌肺炎约占CAP 病例的 8%20%, 老年人和 COPD 病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢,急性发病者有 发热、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿 肺炎多较急重,临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀,有时发生呼吸衰竭。听诊 可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音,但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气 管肺炎,约 1/4 呈肺叶或肺段实变影,很少有肺脓肿或脓胸形成。 6 卡氏孢子虫肺炎 (PCP ) PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人,但PCP 仍是一种 重要的肺炎, 特别是 HIV
12、感染的病人。PCP 常常是诊断 AIDS的依据。PCP 的临床特征性 表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间 为4周,PCP 相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP 的试验室检查异常包括: 淋 巴细胞减少, CD4 淋巴细胞减少,低氧血症,胸部X线片显示双侧间质浸润,有高度 特征的“毛玻璃”样表现。但30% 的胸片可无明显异常。 PCP 为唯一有假阴性胸片表 现的肺炎。 【辅助检查 】 1. 病原学: 诊断方法包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、 血清学检查、 胸水培养、 支气 管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入 性检查
13、,包括经皮肺穿刺活检、 经过防污染毛刷 (PSB )经过支气管镜检查或支气管 肺泡灌洗( BAL )。 血培养一般在发热初期采集,如已用抗菌药物治疗,则在下次用药前采集。 采样以无菌法静脉穿刺,防止污染。成人每次1020ml,婴儿和儿童 0.55ml。血液 置于无菌培养瓶中送检。 24小时内采血标本 3次,并在不同部位采集可提高血培养的 阳性率。 在大规模的非选择性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治疗前的血细菌培养阳性率 为5%-14% , 最常见的结果为肺炎球菌。 假阳性的结果, 常为凝固酶阴性的葡萄球菌。 抗生素治疗后血培养的阳性率减半,所以血标本应在抗生素应用前采集。但如 果有菌血症高
14、危因素存在时, 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15% 。因重症 肺炎有菌血症高危因素存在,病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏 实用标准文案 精彩文档 阴性杆菌,这几种细菌培养的阳性率高,重症肺炎时每一位病人都应行血培养,这 对指导抗生素的应用有很高的价值。另外,细菌清除能力低的病人(如脾切除的病 人)、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症,也应积极行血培养。 痰液细菌培养嘱病人先行漱口,并指导或辅助病人深咳嗽, 留取脓性痰送检。 约40% 病人无痰,可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。 痰量的要求,普通细菌 1ml, 真菌和寄生虫 35ml,
15、 分支杆菌 510ml。标本要尽快送 检,不得超过 2小时。延迟将减少葡萄球菌、 肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出 率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色,低倍镜下观察,判断标本是 否合格。镜检鳞状上皮 10个/ 低倍视野就判断为不合格痰, 即标本很可能来自口咽 部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大,但是纤毛柱状 上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。 痰液细菌培养的阳性率各异,受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除 污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气 管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性
16、也并不意味着无意义: 合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力 的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗,其最 大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细 菌的抗生素;涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性;涂片细菌与培养出的细菌一 致时,可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感 染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌 或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人,除了
17、常规的培养外,需 要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80% ,特异性 90% ,不受抗生素使用的 影响。对军团菌的检测, 在发病的第一天就可阳性, 并持续数周, 但血清型 1以外的 血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活 检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。 细菌学监测结果(通常细菌、非典型病原体)诊断意义的判定如下: 1) 确定 血或胸液培养到病原菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养到病原菌浓度10 5cfu/ml( 半定 量培养 ) 、支气管肺泡灌洗液(
18、 BALF )标本 10 4cfu/ml( 半定量培养 )、 防污染毛刷样本( PSB )或防污染 BAL 标本10 3cfu/ml( 半定量培养 ) 。 呼吸道标本培养到肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍以上提高; 血清肺炎衣原体抗体滴度呈4倍或4倍以上提高; 血清中军团菌直接荧光抗体阳性且抗体滴度4倍升高, 或尿中抗原检测为阳性 可诊断军团菌; 从诱生痰液或支气管肺泡灌洗液中发现卡氏肺孢子虫; 血清或尿的肺炎链球菌抗原测定阳性; 痰中分离出结核分枝杆菌。 实用标准文案 精彩文档 2)有意义 合格痰标本培养优势菌中度以上生长(); 合格痰标本少量生长,但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感杆菌、
19、卡 他莫拉菌); 入院 3天内多次培养到相同细菌; 血清肺炎衣原体抗体滴度1:32 血清中嗜肺军团菌试管凝聚试验抗体滴度一次高达1:320或间接荧光试验 1:320或4倍增高达 1:128。 3)无意义 痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌(如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致 病奈瑟菌、类白喉杆菌等); 痰培养为多种病原菌少量生长。 2. 影像学检查影像学检查是诊断肺炎的重要指标, 也是判断重症肺炎的重要指 标之一。肺炎的影像学表现: 片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变, 伴或不伴胸腔 积液。影像学出现多叶或双肺改变、 或入院 48h内病变扩大 50% ,提示为重症肺炎。 由于表现具有多样性,特异性
20、较差。但影像改变仍对相关病原菌具有一定的提示意 义(见表 1)。 表1 肺炎常见的 X线表现和相关病原菌 X线表现相关病原菌 肺叶或肺段实变肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌 其他革兰氏阴性杆菌 有空洞的浸润影(多个时)金黄色葡萄球菌、结核菌、革兰氏 阴性杆菌 浸润影加胸腔积液肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、革兰 氏阴性杆菌、化脓性链球菌 多种形态的浸润影肺炎支原体、病毒、军团菌 (斑片状或条索状) 弥漫性间质浸润影军团菌、病毒、卡氏肺孢子虫 3. 血常规和痰液检查细菌性肺炎血白细胞计数多增高,中性粒细胞多在80% 以上,并有核左移 ; 年老体弱及免疫力低下者的白细胞计数常不增高,但
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