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1、精品文档 . 肺栓塞诊断治疗 肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右心功能障碍的临床综合征,是常见的三大致 死性心血管疾病之一。 近日,中华医学会心血管病学分会肺血管病学组发布了最新版急性肺栓塞诊 断与治疗中国专家共识 (2015)。 与我国 2010 年专家共识相比,本共识在易患因素、危险分层、诊断治疗策略、新型口服抗凝剂、慢 性血栓栓塞性肺高压等方面进行了更新,并对妊娠期和肿瘤患者急性肺栓塞的治疗给出了正式推荐。 肺血栓栓塞症( PTE )是最常见的急性肺栓塞类型,本共识相关推荐主要针对PTE为帮助你速速了解 共识,小编将共识主要内容整理如下。 临床表现 急性肺栓塞缺乏特异性的
2、临床症状和体征,易漏诊。 1症状: 多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和(或)咯血而疑诊为急性肺栓塞。胸痛是急性肺栓塞的 常见症状,多因远端肺栓塞引起的胸膜刺激所致。中央型急性肺栓塞胸痛表现可类似典型心绞痛。 2体征: 主要表现为呼吸系统和循环系统的体征,特别是呼吸频率增加(20次/min)、心率加快 (90次/min) 、 血压下降及紫绀。低血压和休克罕见,但一旦发生常提示中央型急性肺栓塞和(或)血液动力学储备严 重降低。 诊断 本共识推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走“策略,首先进行临床可能性评估,然后进行初始危 险分层,最后逐级选择检查手段明确诊断。 临床可能性评估: 常用的临
3、床评估标准有加拿大Wells 评分和修正的 Geneva评分,二者简单易懂, 所需临床资料易获得,适合基层医院。最近,Wells 和 Geneva评分法则均进一步简化,更增加了临床 精品文档 . 实用性,有效性也得到证实(表 1、表 2)。 初始危险分层: 对可疑急性肺栓塞的严重程度进行初始危险分层以评估其早期死亡风险(住院或 30 d病死率 )。主要根 据患者当前的临床状态, 只要存在休克或持续低血压即为可疑高危急性肺栓塞。休克或持续性低血压 是指收缩压 180 mmHg);严重肝功 能不全;感染性心内膜炎; 活动性溃疡。 对于危及生命的高危急性肺栓塞患者大多数禁忌证应视为相 对禁忌证。 溶
4、栓时间窗:急性肺栓塞发病 48 h 内开始行溶栓治疗,疗效最好,对于有症状的急性肺栓塞患者在6 14 d 内溶栓治疗仍有一定作用。 溶栓注意事项: (1)溶栓前应行常规检查,血常规、血型、APTT 、肝肾功能、动脉血气、超声心动图、胸片、心电 图等作为基线资料,用以与溶栓后资料对比判断疗效。 (2)备血,并向家属交待病情,签署知情同意书。 精品文档 . (3)使用尿激酶溶栓期间勿同时使用普通肝素,rtPA溶栓时是否停用普通肝素无特殊要求,输注 过程中可继续应用。 (4)使用 rtPA时,可在第 1 h 内泵入 50 mg,如有无不良反应, 则在第 2 h 内序贯泵入另外50 mg。 溶栓开始后
5、每 30 min 做 1 次心电图,复查动脉血气,严密观察生命体征。 (5)溶栓治疗结束后,每24 h 测定 APTT ,水平低于基线值的2 倍(或70 岁); (2)既往胃肠道出血史; (3)既往出血性或缺血性卒中史; (4)慢性肾脏疾病或肝脏疾病; (5)联用抗血小板治疗; (6)其他严重急性或慢性疾病; (7)抗凝治疗管理不善; (8)未严格监测凝血功能。 对于首次发作的无诱因急性肺栓塞且出血风险低者,可考虑长期抗凝治疗。对于复发的无诱因DVT 或急性肺栓塞患者,建议长期抗凝治疗。血栓形成倾向分子携带者、系统性红斑狼疮患者、蛋白C 或蛋白 S缺陷者、纯合型凝血因子 Leiden突变或纯合型凝血酶原G20210A(PTG20210A) 突变者,在 首次无诱因 VTE发作后均需长期抗凝治疗。目前尚无对杂合型凝血因子Leiden 突变或杂合型 PTG20210A突变者长期抗凝治疗临床获益的证据。长期抗凝并不意味终生抗凝, 仅指抗凝治疗时程不 限于急性发作后 3 个月,对于这些患者需定期评估,根据复发和出血风险决定是否停止抗凝治疗。 3肿瘤合并急性肺栓塞: 活动期肿瘤是 VTE复发的重要危险因素,最初12 个月的复发率约 20%,肿瘤患者发生急性肺栓塞后 应接受长期抗凝治疗。 4长期抗凝治疗的药物选择: 大部分患者可长期应用华法林,肿瘤患者长期应用低分子量肝素更为安全有效。
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