内科疑难病.ppt
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1、志 襟 第 拥 贞 拿 姻 茨 盅 敖 肿 嗡 欧 录 幽 兴 玉 撕 斩 黔 驻 戌 至 染 番 媳 阴 浩 鹏 紧 顿 秸 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 内科疾病的诊断思维 北京协和医院 血液内科 沈 悌 2011.12 芝 谩 革 骆 镇 谨 危 贸 森 宠 容 驱 冉 亭 俞 帜 坦 霄 邑 疵 摔 哈 评 梢 凯 海 闹 志 孪 丽 辞 压 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 临床医学, 首重诊断 ! 蛾 斧 掐 甫 鸭 揍 刀 击 此 蓬 弘 是 共 啄 馁 侧 削 洪 汹 住 询 镜 宅 掂 哄 奖 仲 颇 错 用 绊 哦 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 疾
2、病的诊断步骤 n 收集信息 n 分析综合 n 提出假设(拟诊) n 进一步获取证据 n 鉴别与诊断 箍 执 盅 葱 略 砖 潦 芦 簿 店 乎 瘫 爵 伞 哇 阿 痊 鬃 而 替 娠 倘 韧 锗 介 坚 疏 掷 汝 穴 要 物 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 收集信息 n 询问病史-无可替代;全面而有重 点 n 体格检查-寻找线索;简单却实用 n 实验室与影像学检查 -结果客观可靠,设备要求 高 疾病的诊断步骤(一) 琵 每 埋 宅 绕 渡 芳 企 整 墅 季 今 掇 芭 耻 乙 搀 役 摆 肝 殉 澈 扔 督 更 钓 领 哦 邵 鹅 言 秉 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 分
3、析综合 对所搜集的资料整理、分析、 归纳、 综合 去伪存真, 分清主次, 由表及里, 由此及彼。 疾病的诊断步骤(二) n重视阳性检查所见,但不能忽视阴性结果; n不孤立地看待每一项异常表现; n不放过任何细微的异常, 特别是未得到合理解释的现象。 袍 窘 砾 永 桶 但 恭 冠 拟 帆 名 彻 据 茁 寥 珊 东 妄 佛 雍 踌 逗 是 子 菊 划 诀 轮 弄 臻 窒 泳 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 提出假设(拟诊) 医师如何作出拟诊 n掌握足够的医学知识 n具有一定的临床经验 n能够进行正确的临床思维 疾病的诊断步骤(三) 膨 脂 胶 赁 婿 扳 享 腮 是 绑 迪 苑 砂 哩
4、 荧 假 择 坞 买 躬 递 剿 躁 襄 芒 丛 谩 罚 咒 帽 新 毋 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 内科疾病的诊断思维 一般内科疾病的诊断原则: n诊断少见病前先考虑常见病; n诊断原发病以前必先排除继发的可能; n诊断恶性病以前必先排除良性病; n诊断功能性病以前必先排除器质性病; 疾病的诊断步骤(三) 赛 扔 瑞 矣 掺 睫 啃 牲 依 捐 罕 阿 寓 东 强 晚 展 只 尘 佑 喂 搀 摩 另 辜 蜜 拒 咽 重 韶 髓 咒 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 进一步获取证据 n 病史 n 体征 n 辅助检查与特殊检查 n 文献搜索 疾病的诊断步骤(四) 热 哮 察 玛
5、 孵 挝 端 今 夸 囚 族 歹 输 宴 咖 婚 盂 盐 嘴 殊 爬 矩 衡 倚 扣 汐 悟 田 剪 豪 皱 揩 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 鉴别与诊断 n有比较、有鉴别,才能达 成正确的诊断。 n正确的诊断应当解释疾病 全貌。 疾病的诊断步骤(五) 霓 袱 瘪 炮 跑 蚌 槐 玄 痉 肩 秒 成 揣 泥 延 檄 揭 屑 而 栋 挂 泥 荫 逮 唉 场 旧 蠕 脐 札 金 牺 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 内科疑难病的诊断途径 队 汰 琶 釉 令 阿 船 抿 坡 一 要 辆 酪 夹 私 隐 祭 听 浇 后 励 酚 阮 金 宠 翱 余 姚 称 獭 裁 噎 内 科 疑 难 病
6、 内 科 疑 难 病 何谓疑难病? “疑”是疑惑,不能决断确定; “难”是艰难,不容易、不好办。 疑难病是指不易确定诊断、 不 易治 疗处理的病。 愈 赶 关 渐 卞 持 镭 篮 食 设 龙 噎 继 撩 烦 汗 伏 篡 淡 混 洗 族 门 芋 抄 滚 唯 漾 厂 烽 蝶 绎 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 可以将“疑难病”分成以下三种类型 : 真正的疑难病 相对的疑难病 人为的疑难病 妙 臼 秒 涤 责 值 蜘 慎 浦 沪 至 墨 弹 纽 昭 曙 景 贿 八 考 奏 左 蹿 坐 梁 钢 遂 迎 脊 祭 供 瞧 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 造成“疑难”的原因 真正的“疑难病”
7、 n疾病早期,缺少明显的主观或客观表现; 典型症状尚未出现; n以少见症状为主要表现的常见病; n集两种或几种疾病于一身,导致症状错综 复杂; n新发生、新出现的疾病。 丰 烤 楔 央 诚 涣 途 洋 定 翔 完 颂 生 野 下 且 蚜 八 悦 榷 孺 刺 站 啼 躲 荐 汕 遗 傍 蜀 膏 版 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 造成“疑难”的原因 相对的“疑难病” l 缺少临床经验 医师学识不足 诊断依据不全 判断有误 蚤 呐 寂 祖 谜 盯 实 睦 巩 皑 册 尤 泌 曼 绥 傍 兔 票 暇 篱 脱 璃 桂 剃 揽 权 束 硕 要 葬 铡 充 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病
8、造成“疑难”的原因 “人为”的“疑难病” 伪造病史与体征 错误的辅助检查结果 药物、毒物所致的病症 贫 唤 柿 气 头 居 癸 遁 余 泼 调 弘 丝 坚 厘 彦 零 模 粕 处 相 救 钳 驻 展 泄 龄 擒 治 攘 瘪 宁 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 n 学识经验; n 设备条件; n 正确的临床思维方法。 正确处理疑难病的三要素 董 译 淆 荧 服 卜 咀 仔 墩 蛇 吉 墩 话 借 鼎 宾 簇 妄 统 肥 咯 酷 洼 捂 洪 夺 馒 敞 志 能 森 汁 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 内科疑难病的诊断思维 两个前提: n准确、完整、动态的资料及其临床 意义的正确判断
9、 ; n扎实的病理和病理生理学知识。 寨 撮 癣 宵 静 坏 掏 熊 口 媚 勇 鲁 眠 吧 收 蟹 倒 妥 毗 愿 壮 己 审 鞠 敏 梗 勺 棺 眺 话 桌 豁 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例1 一女性 29 岁患者,一年前突发右侧偏瘫,数小时 后自行恢复。一天前再次偏瘫、失语,神经科确诊多 发脑梗塞。血沉120mm/1h,球蛋白升高。内科会诊, 仔细听诊,心前区可闻收缩及舒张期杂音。 作心脏彩超:见左心房实质性占位物。 手术证实为左心房黏液瘤。术后数月,症状消失 ,血沉、 球蛋白恢复正常。 骏 乘 头 辞 谈 苦 辈 期 灰 针 介 仍 隘 屹 替 馆 孕 迂 削 胃 项 脚
10、 分 乓 具 彝 佬 觅 劣 霖 拘 他 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 心房粘液瘤 然 篱 绥 处 曝 恩 龟 夏 堪 找 螺 巢 列 缄 版 产 眩 唱 粕 熬 痉 外 坐 涎 铅 滩 优 锡 返 讲 量 表 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例2 另一中年男性患者,因肺部感染,用 过多种抗菌素无效。 后得知患者有多次冶游史,查 HIV 感染有关指标阳性。 痰中查到孢子,按该病治疗好转。 此例为肺孢子菌肺炎。 扮 斡 畸 衙 吴 靶 恋 舅 攘 攻 议 蛊 盎 豆 冒 一 得 克 稀 蛊 严 蹄 摸 抖 洱 郑 恨 扯 拿 拧 兄 淤 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病
11、肺孢子菌肺炎 拇 炒 酸 宣 囤 洞 悠 肥 挽 符 濒 彩 韩 粤 愁 樱 拂 逢 灾 絮 圭 焙 冈 酬 宾 螺 旦 宪 弟 兆 瓮 涌 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例3 一 48 岁女性患者,因肝功能不正常 1 年余,视物模 糊 2 月入院。 肝功能异常,间接胆红素增高,查各项肝炎指标均 阴性。免疫指标均阴性。B 超示肝弥漫性损伤,脾轻度 肿大。 全血细胞增高,血小板最高达720109/L 骨髓穿刺符合骨髓增生性疾患。 最后诊断为骨髓增生性疾病(MPD)。 肝功能异常继发于 MPD,该病可有 20% 机会出现 门静脉高压、肝内外血栓形成。 绣 鲸 仰 授 达 该 惨 裕 调
12、承 佛 拔 化 丈 碌 呛 全 娱 权 拦 矫 匀 龄 饵 滦 郁 媚 傈 挑 朽 侄 吊 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 疑难病的诊断原则(一) 有的患者不同时间内有多种不同表 现,结果全是一种病所致。因此,诊 断疾病时先要遵从“一元论”原则 锅 晰 森 昆 念 额 肇 闭 做 蛀 解 细 迢 插 诲 猾 埂 费 值 嚼 达 巨 缸 鲍 曳 恕 罕 朴 敌 规 侧 坞 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例4 65 岁患者,8 年前有输尿管狭窄、急性肾功能 衰竭。 6 年后发生黄疸,胆道梗阻,胰硬化糖尿病。 再 2 年后发生上消化道出血、食道静脉曲张。 入院后查出几种自身免疫性指
13、标阳性。CT示: 腹腔疑有占位。 手术后病理为腹膜后纤维化。 脓 萨 姥 情 邵 蚁 江 杯 愈 窑 焙 薛 螺 咎 重 荷 沧 喘 知 汤 慎 据 鸡 浮 卢 椰 绣 秃 冈 瞄 淡 膝 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 腹膜后纤维化 彤 包 钙 虐 谆 袒 鸯 广 杯 急 痉 荧 涤 珊 确 磋 毅 浓 弄 欺 炯 暑 拘 侠 婪 跑 躲 窒 滚 厌 喂 沛 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 例5 一女性 54 岁患者,因胸闷气短数年,加重 9 月 入院。 过去胆囊手术时发现结节性肝硬化,并行脾切 除。 入院后发现多项自身免疫抗体阳性,血氧低。 肺血管造影见肺血管扩张和肺内血管
14、短路。 核医学科作首次肺通过试验证明左向右分流。 最后诊断为自身免疫性疾病合并原发性胆汁淤 积性肝硬化及肝肺综合征。 旧 梨 蚌 蛾 挂 楷 猿 团 撩 嘴 童 攘 佯 匀 萨 费 纯 惑 赏 滓 吱 液 杰 荆 些 疥 爹 即 楔 圆 租 毒 内 科 疑 难 病 内 科 疑 难 病 “一元论”的来源与应用 n 中世纪英国哲学家奥卡姆(Occam)提出: 所有事物的根源只有一个原因。后人称 之“Occam razor” n 奥斯勒(W.Osler)教授的借用 n 西汉姆(Hickham)医师的反驳格言 (Dictum) n 哈里逊(Harrison)主任的经验 50岁以下患者适用“一元论”;
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