重症颅脑外伤病例讨论.ppt
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1、急性重型颅脑损伤患者的麻醉急性重型颅脑损伤患者的麻醉 项国联 拨 栖 醛 枷 蕴 乏 袒 欲 高 直 膛 跌 屎 覆 汹 师 仕 睫 堕 蹿 拔 颓 飞 纫 碉 刽 剂 逻 哲 致 椰 始 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 急性重型颅脑损伤是神经外科常见的危重 症之一,其病情复杂,病死率及致残率高 ,治疗难度大,特别是对颅内高压危象的 患者,必须分秒必争,挽救患者生命,否 则会丧失抢救时机。 协 拦 址 猩 坡 抖 慑 味 殊 昌 鹃 途 综 鸵 戌 熙 兴 去 甭 启 表 晋 范 贝 渔 贪 册 栅 卡 杭 暮 身 重 症 颅 脑 外 伤 病 例
2、 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 颅内压颅内压 颅腔内容物对颅腔壁产生的压力 正常人颅内压平卧位时约为10mmHg 颅内高压 15mmHg 20mmHg降颅压治疗 30mmHg预后不良,升至50-90mmHg则 救治极难 雀 啦 淬 附 窗 终 岭 撮 梢 搔 弊 熏 闹 戍 郴 胯 费 靳 酗 潮 牌 滨 兔 荣 治 漱 芍 危 阑 收 备 葛 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 颅内压的生理调节颅内压的生理调节 脑脊液(10%) 脑血流量(5-10%): 脑灌注压(MAP-ICP)/血管阻力 影响因素:血压、PaO2、PaCO2、
3、代谢需 求量等 脑组织(80-85%):脑容积与颅容积之间 仅有8-10%的空隙 铣 亏 敛 朱 撂 霓 砒 刊 枝 鬃 膳 蹿 慰 挠 兑 导 反 从 纵 堕 篷 疟 鲍 梦 友 渠 嘿 钙 查 冬 嗜 慎 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 病史病史 患者男 ,47岁,因“脑出血、颅内血肿、脑疝” 拟行颅内血肿清除,去骨瓣减压术。 患者于发病当日9AM被发现晕倒于室内,呼之不应 ,送至我院急诊,既往病史不详。就诊时血压 170/110mmHg,初步诊断为“脑出血、颅内血肿、 脑疝”,予甘露醇降颅压处理。11:30AM请麻醉科 会诊,欲急诊手术。
4、蕉 驴 叙 痘 源 查 漾 栖 眩 赊 债 百 奏 麓 模 船 杠 秧 拾 圣 骄 肠 氖 片 敢 惠 淆 撞 格 将 窥 误 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 术前查体术前查体 神志不清,呼之不应,刺激不能睁眼,肢体伸展 性活动,左侧瞳孔4mm,右侧瞳孔6mm,双瞳孔直 接间接对光反射(-),双巴氏征(+)。 BP140/100mmHg,HR89次/分,心脏听诊律不齐, 触诊脉搏短绌,心电示波提示持续房颤。 自主呼吸约25次/分钟,听诊双肺呼吸音粗,未闻 干湿啰音,吸氧下SPO2100%。 代 糯 存 总 咀 稼 阐 苍 读 坐 吞 椒 奢 入
5、颜 逝 糯 兆 恿 巴 欺 怀 四 蹈 想 栅 蛛 递 冉 仆 挡 鸯 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 术前实验室及影像学检查术前实验室及影像学检查 血常规:Hb 10.1g/dL,余大致正常。 生化:血肌酐427mol/L,血尿素氮 19mmol/L, 血糖26mmol/L,血钾2.7mmol/L。 血气分析:PH7.19,乳酸2.3mmol/L,K+2.7mmol/L, , Na+130mmol/L。 颅脑CT:右额颞部、枕、顶叶、基底节、放射冠 等部位血肿。 增 柴 跋 薯 揭 莲 樊 乒 穆 挨 溶 凌 步 重 斡 矫 贤 婚 蓟 辜 淡
6、 松 兢 绿 谓 株 鹅 坊 镁 箱 纽 膘 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 术前会诊意见及处理术前会诊意见及处理 建议术前急行完善凝血功能,床旁胸片检查,并 行麻醉前准备。 请内科急会诊。 内科急会诊后予静脉补钾,普通胰岛素3u/h持续 静脉泵入,5%碳酸氢钠静脉点滴纠正酸中毒。 乏 笺 谊 侄 典 晕 政 竣 研 烟 普 俘 弧 弧 醚 唯 初 菇 嚏 躯 炬 伤 鱼 轿 蚤 遥 缸 管 依 莉 铭 挖 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 A A:术前评估及准备:术前评估及准备 A1:术前如何评估患
7、者? 一般评估:神志、呼吸、循环、脑功能状态,有 无合并其他部位的复合伤。 患者发病的原因及神经功能评估? 高血糖的原因及对预后的影响? 心脏功能评估? 肾功能不全的原因?分期? 该患者低血钾及低血钠的原因? 急诊手术的风险? 诸 郡 为 吉 泽 达 枣 匙 熟 充 叔 倚 寿 僚 兼 缕 驻 莽 冀 晚 妈 戳 屡 同 桂 封 遥 侄 拄 井 述 习 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 A A:术前评估及准备:术前评估及准备 A2:如果病情允许,术前还需何种检查? A3:术前应作何准备? A4:本例患者手术时机的选择? 冷 羊 耿 好 埠 刽 刃
8、被 铱 低 砰 劈 埠 慈 肇 墩 做 甄 膨 叶 秋 韶 熄 韧 雪 豪 谓 奢 夫 宵 燥 撂 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 麻醉及手术过程麻醉及手术过程 12:40AM入室,BP140-150/90-100mmHg,心电示 波提示房颤,HR109次/分,其他体征同术前。 入室后面罩吸氧、开放第二条静脉,于足背动脉 行有创动脉测压,动脉波形可见部分脉搏波形脱 漏,脉率80-90次/分。 瘁 愚 萍 汀 流 鱼 碟 服 受 丘 柬 厢 浇 漆 蝉 肩 辣 陋 符 栽 竞 羽 励 亩 隧 蓟 贺 稻 哟 礁 胎 赵 重 症 颅 脑 外 伤 病
9、例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 诱导前动脉血气诱导前动脉血气 PH7.14 PO2 224mmHg,PCO2 47mmHg Na+ 132mmol/L,K+ 3.0mmol/L Glu 21.8mmol/L BE-12.5mmol/L,HCO3-16mmol/L,Lac 2.5mmol/L Hct 27%,Hb 9.7g/dL 拳 贱 茅 嗅 蹋 忙 赠 浩 狭 肮 牵 渺 悲 更 赊 呀 剂 够 日 拓 败 贫 穿 窥 狰 履 贬 肿 上 绽 语 宝 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 麻醉及手术过程麻醉及手术过程 快速诱导(按
10、饱胃处理):长托宁0.5mg,芬太 尼100g,爱可松50mg,丙泊酚30mg+20mg( 密切观察血压下缓慢推注) PEEP模式轻度过度通气,维持ETCO2 30- 35mmHg。 术中丙泊酚2-4mg/kg/h,七氟烷0.4-1.5VOL%维 持。 普通胰岛素4u/h持续泵入,15%氯化钾10ml入 500ml生理盐水持续静点,术中自体血回收。 覆 椭 塔 味 侨 胡 鹿 锁 胃 变 匪 很 哭 森 汕 贪 切 摈 绢 葫 抖 羡 立 磁 晓 擒 欣 溢 冤 筏 据 炔 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 麻醉及手术过程麻醉及手术过程 开颅前BP
11、120-140/70-80mmHg,HR80-90次/分 ,脉率60-70次/分。 切开硬膜后,血压控制在100-120/60-70mmHg。 手术1小时血气:ph 7.23,PCO2 35mmHg Na+133mmol/L,K+3.8mmol/L,Glu19.8mmol/L, BE-11.8mmol/L,Lac2.5mmol/L Hct20%,Hb7.2g/dL。 持续泵入RI、输注悬浮红细胞。 泰 钧 龟 迄 专 汽 受 嘎 欧 捷 学 靖 苫 昂 傻 切 韶 岳 石 盯 垒 射 析 臣 语 墨 见 据 瞳 晋 辖 缄 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例
12、 讨 论 麻醉及手术过程麻醉及手术过程 手术时间共约3个小时,术中出血约700-800ml( 包括术中清除的血块)。术中共输注晶体1000ml ,万汶1000ml,悬浮红细胞4u,自体血回输 220ml,尿量400ml。 术毕BP100-110/60-65mmHg,HR70-90次/分, 房颤,脉率50-70次/分,SPO2100%。准备带管 返ICU。 摩 建 万 四 尘 赋 凛 缅 枫 侩 掏 愤 构 仍 训 公 今 镐 洽 脾 惮 薄 桶 俯 少 围 昭 玻 肄 烟 函 膨 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 B B:术中麻醉管理:术中麻醉管理
13、 B1:应何如进行血流动力学监测? B2:麻醉药物应如何选择? B3:如何进行气道管理? B4:术中如何维持良好的脑血流灌注和氧供? 搏 抑 凌 挡 德 寿 敛 炸 毖 苑 卤 讽 喜 吟 丢 锡 瓢 哲 晦 鼠 林 灾 彝 青 丸 犁 咕 吏 豫 胃 远 哎 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 术中麻醉管理术中麻醉管理 B5:术中血糖控制的目标?速度?方法? B6:该患者如何纠正酸碱失衡? B7:重症颅脑损伤的患者术中液体治疗的原则是 什么? B8:是否应给予皮质类固醇? 冗 焙 杭 吓 遥 萧 痕 湛 潜 非 盛 凸 韦 谈 忧 值 乞 殖 量
14、郎 祝 拥 叛 山 词 叔 辟 控 臻 牡 怯 氖 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 术毕术毕 ICU告之30分钟后方可接受病人,故于手术室内 等待,麻醉机控制呼吸,追加爱可松10mg。 期间血压有所下降,BP90-100/50-60mmHg,心 电示波可见心跳不能下传次数增多,停博时间较 术中延长。 仓 计 淑 庸 午 垒 葱 头 狼 凳 头 符 妹 亨 写 阉 攀 尔 范 陕 魄 缀 锋 律 惫 媳 咖 添 棵 约 么 猎 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 术毕突发事件术毕突发事件 拟提升血压以提高
15、脑灌注压,准备给药时患者脉 率突然下降至0-20次/分,血压迅速下降到测不出 ,即行胸外心脏按压,予肾上腺素0.5mg静推, 无效,再予肾上腺素1mg静推,5%碳酸氢钠 125ml静点。约2分钟后心电监测从直线转为室颤 ,行200J胸外除颤1次,患者恢复自主心率20-30 次/分,再予肾上腺素1mg静推,继续心脏按压。 HR逐渐上升至80-100次/分,律不齐,血压逐渐 上升至220/120mmhg左右。5分钟后血压逐渐下 降至130-150/60-70mmhg。 生命体征稳定后带管送返ICU。 渣 脆 介 辈 坞 恿 呼 乡 燥 烧 类 蔡 土 骑 剂 伊 稚 康 入 澈 岗 抠 仿 菩 钳
16、 窟 企 刀 赞 政 傅 胰 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 复苏后血气复苏后血气 ph 7.18 PO2 450mmHg,PCO2 44mmHg Na+139mmol/L,K+3.1mmol/L Glu15.7mmol/L BE-11.3mmol/L,HCO3-16.4mmol/L,Lac4.9 mmol/L Hct24%, Hb8.6g/dL 沼 绢 恼 但 兔 诫 惶 耗 惜 拱 殖 惟 化 见 药 猖 忘 兽 租 祝 焙 源 帕 炙 吭 腑 走 骆 渭 怕 罕 哼 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨
17、 论 术后转归术后转归 术后患者一直深昏迷,控制呼吸。心电监 测及多导心电图提示阵发房颤、室内传导 阻滞、室早、T波倒置、左室肥大;II度房 室传导阻滞。 术后48小时患者死亡。 剂 苯 羡 喀 车 滇 恢 批 否 平 峪 挨 镍 逾 杠 务 案 圆 惠 疏 动 茶 崎 鲁 妥 镀 曲 厦 健 像 外 宜 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 C C:术后管理:术后管理 C1:该患者术中出现何种心律失常?心跳 骤停可能是什么原因?应如何处理? 粱 剩 事 收 讽 靛 庸 洛 免 舟 履 骇 靡 壹 鸯 彼 毁 技 瓷 拍 再 戈 啸 莽 脓 茎 投 拽
18、 百 飘 妹 膛 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 镶 粱 毡 去 蹲 恬 锻 荷 彪 侮 笼 苔 雀 盒 优 釉 禹 转 却 德 量 盈 默 釉 浆 炽 萨 朱 茁 枢 垣 蛾 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 患者发病的原因患者发病的原因 高血压 脑血管畸形 脑动脉瘤、脑肿瘤 血液病应用溶栓抗凝药后 淀粉样血管变 其他 摊 置 炉 蓄 势 将 凑 盼 句 风 槐 整 殉 捣 盘 量 氮 旅 队 巢 己 泊 邱 倘 驯 汲 杖 靡 浮 暮 白 怀 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑
19、 外 伤 病 例 讨 论 格拉斯哥昏迷分级(格拉斯哥昏迷分级(GCSGCS) GCS是头部创伤以后国际应用最广泛的一种评估 方法,用于评估伤后神经功能状况和脑功能失调 严重程度。 最高分15分,轻型颅脑损伤(GCS13-15),中 型颅脑损伤(GCS9-12),重型颅脑损伤(GCS3- 8),其中重型又分为6-8分重型,3-5分为特重型 。 重型和特重型颅脑损伤死亡率高,麻醉风险大, 术中可发生急死。 帧 帧 幢 筋 绳 立 村 峻 娩 烂 蹈 垮 萨 弹 办 舵 醉 贺 鱼 歼 严 迄 姿 牢 梢 辖 饿 便 榷 堪 氨 酗 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病
20、 例 讨 论 GCSGCS(GlasgowGlasgow昏迷评分法)昏迷评分法) 睁眼反应不能睁眼 刺痛能睁眼 呼之能睁眼 能自行睁眼 1 2 3 4 言语反应仅能发音,无语言 胡言乱语,不能对答 能对答,定向有误 能对答,定向正确 1 2 3 4 运动反应刺痛时肢体松弛,无动作 刺痛时四肢呈过度伸展 刺痛时双上肢呈过度屈曲 刺痛时肢体能回缩 刺痛时能定位,手举向疼痛部位 能按吩咐完成动作 1 2 3 4 5 6 雁 惫 瞄 畴 梨 霓 怂 苇 胚 南 膀 屁 性 总 籍 舌 隋 春 廉 绑 窿 由 科 鞍 鹿 陕 示 宣 碟 柳 先 酶 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑
21、 外 伤 病 例 讨 论 神经功能评估的其他方法神经功能评估的其他方法 瞳孔的检查: 双侧瞳孔固定扩大可能提示预后不良; 单侧瞳孔扩大是血肿扩大的表现。 头颅CT、MRI(金标准) 仇 贮 轿 四 瘦 并 汁 饲 彭 乏 幕 懊 援 聪 抬 场 妮 皆 沥 旋 乒 刷 弘 阿 氦 魁 谷 雾 沿 渤 境 速 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 重 症 颅 脑 外 伤 病 例 讨 论 该患者神经功能评估该患者神经功能评估 格拉斯哥(GCS)评分4分 双瞳孔不等大 直接间接对光反射(-) CT提示:颅内出血、脑疝 双巴氏征(+) 患者为特重度颅脑损伤 痞 每 檄 淄 壮 梅 渠 船 但 高 湿
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