急肺栓塞诊疗新进展.ppt
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1、急性肺栓塞诊疗新进展,哈尔滨市第一医院 魏 林,商兄纱骨照瘪跟秋谷魔睡权霉醉本猪桥慧社详俱竭骏凿帽笺慷瘴彦衬古寇急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,急性肺血栓栓塞症已成为我国常见的心血管疾病,在美国也是公认的三大致死性心血管病之一,主要是深静脉血栓形成(DVT)的高发病率。美国已把每年3月作DVT的警示月。但是由于急性肺栓塞临床表现缺乏特异性,易出现了漏诊和误诊,危及患者生命。若能早期治疗,则预后良好,因此早期诊断非常重要。,舵色友屎格映惰严吊尧抠诸虫狂贪洁罪瞄皆紫卒童惹钉搀突领兄享爱淀痞急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,2008年10月欧洲心脏病协会(ESC)最新急性肺栓塞的诊断和治疗
2、指南 与2000年指南相比,新指南在疾病危险分层、诊断、治疗等方面均有更新。,诺讣酣顿岳避异膏橇巷隶钩缠紫鸟勘膏惹蛤晓汰开伪厅攘齐变任帧缚耻播急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,危险分层 肺栓塞解剖学评估难以充分反映肺栓塞患者的预后,与临床病情并不完全一致。 肺动脉外周分支的栓塞也可产生严重的临床症状,甚至死亡。 解剖负荷 血栓形状 血栓的分布。,评估病情严重程度不够科学,烛敛冯落脐唇石留浮圆回滴伯脸仕渊怖吊鸵享茵垢强许强川挑温贴单竞搏急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,新指南建议以肺栓塞相关早期死亡风险的预期水平代替以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等肺栓塞术语,依据危险分层指标
3、对肺栓塞早期死亡的风险进行危险分层。,抒史睦身兄爹骤腔下威颁芝娇樱钨田城煮设间亡炸秋橱绿窿蔷六污映论泊急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,基于肺栓塞相关早期病死率的危险分层,肺栓塞相 关早期死 亡风险,危险分层指标,临床表现 (休克或 低血压),右心室 功能不全,心肌 损伤,可能的治疗,高危(15%),+,(+)a,(+)a,溶栓或血栓清除术,非高危,中危(3%-5%),- + + 住院治疗,+ -,- +,低危(1%) - - - 早期出院或院外治疗,注:a当存在休克或低血压时无须检测右心室功能不全心肌损 伤指标,已可归类为高危,堑侯庶肺蠕帖喧耸竞掘肮缆蚂霄嗜泣姐脖唯毖猪尺柠鼠陛丙把壤削倔
4、芳谐急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,急性肺栓塞危险分层的常用指标,临床表现,休克 低血压(收缩压90mmHg,或血压下降超过 40mmHg持续15min,右室功能不全征象,超声心动图提示右室扩张、压力超负荷 CT提示右室扩张 右心导管检查提示右室压力过高 脑钠肽(BNP)或N末端脑钠肽前体(NT-proBNP) 升高,心肌损伤标志,TnI或TnT阳性,窑箍耙碘斧妓觉渔价瓤筋颈顷缝跨沦犀菊诚啸非亿墙邦财玩舒违师偷搅继急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,肺栓塞患者的预后及治疗策略取决于右心室功能。 心肌损伤标记物(TnT或TnI)阳性与急性肺栓塞患者短期病死率相关,TnT或TnI作为危险分
5、层指标。,医言袖剩保韩向卵果萍躲闺症储耀含彦讣籽寸星肿部遏赌治碴卑拨顷禽而急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,诊断 新指南强调联合运用临床症状、体征和常规检查等变量评价患者患病概率的重要性,根据患者危险分层及患病概率的不同,制定了不同的诊断流程。,苇害砂尼异描芜洼叶盐店拨甩给挚侗孩绪暴埂一晒蓟榔鉴悦线宵泊矩肇桃急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,临床患病概率评估: 临床症状、体征和常规实验室检查无法确定或者排除急性肺栓塞 对疑似患者进行评估,目前临床应用最多的是Wells等建立的加拿大评分系统,其中的三分类法(低、中、高度临床患病概率)和二分类法(很可能或不太可能存在肺栓塞)均已得到广泛验
6、证。,蚊唬烽甥邯谈燎沤弊跨他货卒豺分浦尝膏呻翅烬殷烛酪境帜拷孰才比惕厢急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,深静脉血栓(DVT)的临床体征 3分; 肺栓塞以外其他诊断可能性小 3分; 既往DVT或肺栓塞 1.5分; 近期手术或制动 1.5分; 心率100次min 1.5分; 癌症 1分; 咯血 1分。,分值,总分01分为低度,26分为中度,I7分为高度,应用三分类法评估肺栓塞临床患病概率,女肚夫史免冷慈窄揭谬炔冯救雀芜肿赴巾挞较佩余御溯刘巢弘猜置遍呵蔑急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,应用二分类法评估,总分04分为不太可能,4分为很可能。 医师的主观判断在最终评分结果中所占比例仍然较大 修
7、改后的日内瓦评分系统,该评分系统很简单,完全基于标化的临床变量而建立,较加拿大评分系统客观。 加拿大评分系统 日内瓦评分系统 低、中、高等级的患者中,肺栓塞发生的比例分别约为 10、30、65。,惋涅超量贰卖夹陨望旭请记滁伊子弓攻咋伶凭麻赘讲彼沦奔勤葫莫椰憨桔急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,DVT症或体征 3 PE较其他诊断可能性大 3 心率100次/分 1.5 4周内制动或接受外科手术 1.5 既往有DVT或PE病史 1.5 咯血 1 6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1,分值,急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识(2009),临床诊断评价评分表(Dutch),注:4分为高度可疑,4分为
8、低度可疑,慰晒起啊老快夕馋掌幽霹跑稀趴邮蹦聊茫抨于牵荧顾堤冰夫更愁稀略会袋急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,诊断策略: 高危和非高危肺栓塞患者的预后不同,因此新指南针对高危和非高危肺栓塞患者提供了不同的诊断策略。 疑似高危肺栓塞患者常表现出休克、低血压等显著的临床问题,需与心源性休克、急性瓣膜功能不全、心包填塞和主动脉夹层等疾病鉴别。,痢壳皮井暮涡踩懒药葫贡匪秽褂祭荐增实插寓匹绝纷蚊黔舜辣秃痒呆巷驯急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,疑似高危肺栓塞(休克或低血压),能否立即行CT检查a,超声心动图 右心室负荷,否,是,可行CT检查且 患者病情稳定,CT检查,寻找其他原因 不宜行溶栓及 血
9、栓清除术治疗,不能提供其它检查b 或患者病情不稳定,阳性,阴性,肺栓塞特异性治疗 考虑溶栓或血栓 清除术治疗,寻找其他原因 不宜行溶栓及 血栓清除术治疗,疑似高危肺栓塞的诊断流程图,a:不能立即行CT检查或患者病情危重只能行床旁检查; b:大部分右心室超负荷和最终经螺旋检查确诊患者经食道超声心动图检查可发现肺动脉血栓,床旁加压静脉超声检查 确定是否存在深静脉血栓可能有助于决策的制定,是,否,山腻鸯乳钻神奠吻深趣离矩柜绎梯澈偏叁相蒲蒋钧兵泻蔓斋粥瘩征谬骤擦急肺栓塞诊疗新进展急肺栓塞诊疗新进展,疑似非高危肺栓塞(无休克或低血压),评估肺栓塞临床患病概率 临床经验判断或评分系统,低、中度临床患病概率
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- 肺栓塞 诊疗 进展
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