急性肺栓塞诊治的最新观点.ppt
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1、急性肺栓塞诊治的最新观点 第三军医大学大坪医院心内科 杨成明 洱 式 似 杏 畅 悉 陛 盅 始 孕 恍 踞 铅 兜 垦 秩 巷 羊 撞 株 胃 搂 距 柳 骆 竿 宏 幂 三 誊 纲 嫡 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 前言 p急性肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)的临床表现 范围从轻度呼吸困难到休克或持续性低血压。甚 至有可能是无症状的,并且在为了其他目的而实 施的影像学操作中被诊断出来。急性肺栓塞的死 亡率取决于临床表现,范围从60%到1%。 德 沟 歇 磐 辑 停 奔 槛 确 娃 嘉 丁 奖 哈 昧 票 呆
2、 闸 练 疵 稿 董 碧 强 赎 褒 椅 馆 范 臆 以 坐 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 脏 忱 氓 徊 洛 巷 胆 拄 处 蹄 段 异 瘫 纶 凿 汤 喊 锻 苛 疹 锁 者 归 杂 亨 猴 劲 旧 泻 冉 沁 哄 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 蚤 谨 仿 势 央 挣 抒 惮 苏 匠 佯 东 倦 仑 式 庸 欣 供 严 蹿 馈 抬 短 是 欲 磁 竣 去 确 婆 莹 驮 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观
3、 点 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素 患者相关 环境相关 强易患因素(OR10) 骨折(髋部或腿) 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素(OR2) 卧床3天 久坐不动 (如长途车或空中旅行) 年龄增长 腹腔镜手术 (如胆囊切除术) 肥胖 怀孕/产前 静脉曲张 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素(OR 29) 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕/产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 琢 懂 翟 躺 袱 费 踪 憎 摄 敝 痔 赁 遥 伺 丸 窝 祷 酋 粱 跺 粹 靶 浆 底 淄 煮 茸 阂 孕
4、韩 铱 淌 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 pPE多发于深静脉血栓形成后37天;10患者死于PE症 状出现后1小时内。 p510PE表现有休克或低血压;50患者没有休克但是 伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据; p90死亡病例是未治疗过的,只有10死亡病例是被治疗 的 p0.55的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 p未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50在三个月内 复发 肺栓塞的自然病程 吝 或 誊 兹 巧 赋 期 捆 帧 瓮 旬 蚁 枕 憎 涡 胀 吼 姨 实 涸 抨 迪 皇 耶 累 玻 向 式 响 睁 台 拴 急
5、 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 诊断 p临床医师应对所有以下列表现就诊的病人都疑及 肺栓塞:新发呼吸困难或呼吸困难加重,胸痛, 或持续性低血压而没有其他明显的原因。然而, 该诊断仅在20%的病人中通过客观检测得到证实 。 销 芭 躁 蚕 私 显 山 蘸 碟 腮 帐 瑶 吉 丫 环 愧 镐 地 如 搭 挨 犀 页 阑 蜘 空 药 纠 储 稠 真 甘 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 探寻其他诊断 无右心室功 能障碍 右心室功能 障碍 经胸或经食管超声 心动图检查 不能进行多
6、排CT检 查 病情不危重 病情危重并且临床 概率高 血液动力学不稳定 可以进行多排 CT检查 阴性确诊肺栓塞 临床概率低或中等 临床概率高 D-二聚体检测 正常升高多排CT检查 排除肺栓塞 疑似肺栓塞 新发呼吸困难或呼吸困难加重,胸痛,或没 有另一种明显原因的持续性低血压 临床概率评估 血液动力学稳定 浦 辕 窘 媚 的 仑 饯 煮 趋 姐 甲 架 杉 谐 就 倪 捅 仆 攀 置 惠 彝 鞭 集 湖 铲 负 数 辜 摩 媒 稗 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 临床概率评估 pPE临床概率的最初评估,主要依据的是临床判断 或者临床决
7、策规则(Wells评分或修订的日内瓦评 分) 贿 裤 并 昧 啪 禄 六 兼 荧 赖 畜 栽 饱 佐 唉 与 自 膏 褪 狞 摆 郊 迭 滁 芬 规 韵 善 晤 刷 痹 较 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 临床可能性评分系统 (Wells评分) 变量分值 易发因素 既往有DVT或PE1.5 近期有手术或制动1.5 肿瘤1 症状 咯血1 体征 HR100bpm1.5 DVT临床症状3 临床判断:诊断其他疾病的可能性小于PE3 临床概率(3级):低度6.0 临床概率(2级):非PE0-4;PE4 缅 浙 嘻 挎 纬 榨 澳 感 株 漠
8、 瘤 似 氛 蓑 涣 阉 偿 霸 漠 渴 咕 回 咱 磺 壬 争 朴 勺 灿 懦 灰 虑 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 变量分数 易患因素 年龄65岁+1 既往有DVT或PE+3 恶性肿瘤活跃期+2 一月内外科手术或骨折+2 症状 单侧下肢痛+3 咯血+2 临床特征 心率 75-94次/min+3 95次/min+5 下肢深静脉触痛和单侧水肿+4 临床概率:低0-3;中4-10;高11 临床可能性评分系统(Geneva评分) 鞠 怔 哭 邦 咖 原 扫 谜 汉 候 栗 诱 咳 名 瘸 躲 因 谷 肆 柄 阔 葡 裳 贮 颤 铡
9、贺 巴 扰 汽 钉 赋 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 血流动力学评估 p如果病人处于休克状态,或者SBP40mmHg,并持续15min(在没有新发 心律失常、血容量不足和脓毒血症的情况下), 则应考虑是血流动力学不稳定。 源 虹 谣 喻 咕 良 脚 阵 卵 攒 函 梁 诣 谢 惜 吓 勇 侨 勾 础 尝 晰 朵 吹 锣 能 地 甄 巍 营 关 挡 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 临床情况 p在肺栓塞临床概率低或中等的血液动力学稳定病人中,酶 联免疫吸附试验测定D-二
10、聚体且检测结果正常,不必要再 做进一步检查。在这类病人中,如不给予抗凝治疗,估计 的3个月血栓栓塞危险0.14%95%可信区间(CI)为 0.050.41)。 p肺栓塞临床概率高而且血液动力学稳定的病人,或者D-二 聚体水平高者,均应接受多排CT检查。在多排CT检查阴 性,未接受过抗凝治疗的病人中,3个月时血栓栓塞事件 的发生率大约为1.5%;通过同时进行下肢CT静脉造影检 查,CT肺血管造影检查的阴性预测值有边缘性升高(从 95%到97%)。然而,CT下肢静脉造影检查增加了总的 辐射暴露量,因此应避免。 磨 傀 行 筛 吏 欧 肯 疮 韶 勋 漂 航 鲤 史 迹 涡 幼 联 棘 历 备 狗
11、层 竟 渔 螺 微 让 些 躯 哑 漳 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p血液动力学不稳定的病人,应进行多排CT检查,其在肺 动脉主干中检出血栓的敏感性为97%。如果暂时不能进行 多排CT检查,则应进行超声心动图检查,以证实存在右 心室功能障碍。经食管超声检查有可能发现肺动脉主干中 的血栓。在病情极为危重,不能安全转运或转运不切实际 的病人中,如果床旁超声心动图显示有右心室超负荷的明 确征象,则应考虑溶栓疗法。 p当患者的病况已稳定,如果对临床处理仍有疑问,则应进 行多排CT检查。 p在适合接受经皮血栓清除术的病人中,但发现右心室
12、功能 障碍后,可在操作前即刻进行常规肺血管造影检查,以确 定PE的诊断。 稳 哀 哟 晋 柑 粟 署 暂 刃 苦 总 曲 杯 王 吮 肪 租 狄 寄 攒 叛 肛 顺 绞 糯 砍 讣 桐 啸 辫 滤 互 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 幻 渗 唐 礁 辱 低 隆 猴 薪 咎 淆 瘁 挨 坦 蒋 定 贡 季 破 童 耶 鞘 岛 身 纬 织 稠 杭 葫 锗 栓 运 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p在肺栓塞临床概率高,D-二聚体水平升高,但CT检查所 见阴性的病人中,静脉超
13、声检查应予以考虑。但额外进行 其他检测的价值还有争议。静脉超声检查显示,不到1% 的这类病人有深静脉血栓形成。 p最近,肺栓塞诊断前瞻性研究(PIOPED)试验( ClinicalTrials.gov编号,NCT00241826)显示,在被用 于诊断肺栓塞时,磁共振血管造影术的敏感性不够,并且 技术上(达标)影像不足的发生率高。 矗 巾 病 蜒 敷 簿 浴 广 闷 阶 骗 腕 枝 挤 潘 摧 捡 搐 居 肤 赠 卖 志 岭 羊 率 甭 玄 煌 尧 特 皱 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 p在不能进行多排CT检查的病例中,或者有肾功
14、能衰竭或 对造影剂过敏的病人中,使用通气-灌注扫描是一种备选 方法。通气灌注扫描结果正常基本上可排除肺栓塞,其 阴性预测值为97%。 p如果先行下肢静脉超声检查,则10%可疑肺栓塞的病人能 够避免肺扫描或多排CT检查。对于怀疑肺栓塞并且超声 检查证实有深静脉血栓形成,但血液动力学稳定的病人, 可以不作进一步检查就给予抗凝治疗。在可疑肺栓塞的妊 娠妇女中,以及在有多排CT检查禁忌证的病人中,静脉 超声检查应在影像学检查之前进行。 译 旬 孟 疆 整 泪 宛 三 总 彰 乐 镣 胖 构 睁 誉 却 榷 斜 碎 述 追 尹 浩 艘 稠 据 辜 久 弱 酣 袱 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新
15、观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 危险分层 p对于怀疑PE的病人,临床医师应迅速(对患者) 进行危险分层,因为致死性肺栓塞通常发生于入 院后早期。危险分层的依据是临床特征以及心肌 功能障碍或损伤的标志物 千 购 他 浩 浅 擒 窟 佩 吏 卯 发 灼 裕 臂 忙 码 巩 学 泵 淀 哉 酋 港 迂 砍 弘 氰 褐 稠 具 赞 砸 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标 临床特征休克 低血压a 右心室功能不全超声心动图示右心扩大 运动减弱或压力负荷过重表现 螺旋CT示右心扩大 B
16、NP或NT-proBNP升高 右心导管术示右心室压力增大 心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性 a:低血压定义:收缩压40mmHg达15分钟以上,除 外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。 音 辨 若 掖 燃 倔 静 广 俞 菊 羊 爷 姜 辛 棋 铲 奋 厕 邪 涡 托 剃 裂 甸 呜 泵 听 取 棒 啃 承 审 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 早期死亡风险危险分层指标推荐治疗 临床表现右心室功能不全心肌损伤 (休克或低血压) 高危+aa溶栓或血栓清除术 (15%) 中危+ (3-15)+住院治疗 + 低危 (1%)早
17、期出院或院外治疗 非 高 危 a:当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤 情况。 2008年ESC急性肺栓塞危险分层 溉 随 抵 渝 震 欣 定 惋 郑 屈 算 勾 哎 渗 细 婪 茵 脾 衅 刹 炭 榴 逗 样 墩 纽 赃 费 肺 台 整 锗 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 急 性 肺 栓 塞 诊 治 的 最 新 观 点 考虑入住ICU或在出 血危险低的患者中 进行溶栓治疗 评估临床特征和心脏特征 评估右心室功能障碍 超声心动图 多排CT 评估右心室损伤 肌钙蛋白 血液动力学稳定 继续抗凝治疗 入往内科病房 无功能障碍或损伤 进行溶栓,手术,或经 导管栓子清除术
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