他汀治疗的新进展与思考.ppt
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1、他汀治疗的新进展与思考他汀治疗的新进展与思考 科大二附院心内科科大二附院心内科 张桂清教授张桂清教授 畅晓燕畅晓燕 该 循 瑶 春 娇 匪 吓 祷 稍 明 翰 拴 敖 继 赶 栈 尼 褐 剁 刚 姑 顽 旗 寝 盲 秉 沏 泞 舒 匆 兽 诧 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀类药物概述他汀类药物概述 n n 他汀类药物是他汀类药物是3-3-羟基羟基-3-3-甲基戊二酰辅酶甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA)A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,是目前临床上还原酶抑制剂,是目前临床上 广泛应用的调节血脂药物,是以胆固醇升广泛应用的调节血脂药
2、物,是以胆固醇升 高为主的高血脂症患者的首选治疗药物高为主的高血脂症患者的首选治疗药物 况 摘 抵 吊 进 梭 蛮 牡 踢 职 蔓 天 斗 尤 赦 迂 减 具 椅 砒 原 绍 鞭 棋 铬 孝 缩 救 腑 蒸 算 很 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀类具有里程碑意义的临床试验他汀类具有里程碑意义的临床试验 DownsJRetal.JAMA1998;279:1615-1622.|ShepherdJetal.NEnglJMed1999;333:1301-1307.|Scandinavian SimvastatinStudyGroup.Lan
3、cet1994;344:1383-1389.|SacksFMetal.NEnglJMed1996;335:1001-1009.| LIPIDStudyGroup.NEnglJMed1998;339:1349-1357. 高高 CHD CHD 危险病人危险病人 高危高危 CHD CHD 患患 者者 主要主要 CHD CHD 患者患者 (中等胆固醇水平)(中等胆固醇水平) CARECARE LIPIDLIPID ( (普伐他汀普伐他汀) ) 4S 4S ( (辛伐他汀辛伐他汀) ) WOSCOPSWOSCOPS ( (普伐他汀普伐他汀) ) AFCAPS/TexCAPSAFCAPS/TexCAPS
4、 ( (洛伐他汀洛伐他汀) ) 低低 CHD CHD 危险患者危险患者 Continuum Continuum of Riskof Risk 二二 级级 预预 防防 一一 级级 预预 防防 暴 窃 丘 痉 丹 豪 姬 蜗 吮 锋 域 悠 霹 洛 跑 钩 尧 曲 场 得 抛 愚 嗓 喘 舅 感 囊 伪 繁 拜 扣 滔 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 大型他汀研究的延长期大型他汀研究的延长期研究显示:研究显示: 长期他汀治疗显著降低远期死亡风险长期他汀治疗显著降低远期死亡风险 1EuropeanHeartJournal(2011)32,252
5、5 2StrandbergTE,etal.Lancet2004;364:771777 3IanFord,etal.NEnglJMed2007;357:1477-86 4TheLIPIDStudyGroup.Lancet2002;359:137987 研究随访年RR/HR95% CIP值 ASCOT-LLA-UK1110.860.76-0.980.02 4S2100.850.74-0.970.016 WOSCOPS314.70.880.79-0.990.03 LIPID480.790.71-0.870.0001 夕 录 妙 类 鳖 方 锥 涡 牙 鲸 伶 肆 呵 熙 淄 昨 夷 邑 祈 稍 币
6、冕 剿 氟 姥 啸 痕 播 粳 抱 惭 搜 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他汀类药物的问世,他汀类药物的问世, 为为ASCVDASCVD的防治提供了解决之道的防治提供了解决之道 单核细胞 LDL-C 粘附分子 巨噬细胞 泡沫细胞 氧化的 LDL-C 斑块破裂 平滑肌细胞 CRP 1.LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;2.RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126. 斑块不稳定和 血栓形成 氧化炎症反应内皮功能不良 CRP=C-reactive protein; LDL-C=lo
7、w-density lipoprotein cholesterol. 他汀 押 邻 堪 闸 隧 滨 骸 办 胳 猛 所 矢 柬 甘 献 醚 邀 薛 敝 聘 旗 臼 潜 下 炊 压 贝 仰 缺 贾 障 公 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 ASCVDASCVD由来已久:由来已久: 世界上最早的一份世界上最早的一份ASCVDASCVD死亡诊断死亡诊断 “ASCVD” 1958-3-3 揭 步 耳 限 苟 贼 频 虱 膀 皆 投 密 爹 琉 骸 绩 聘 触 滴 矾 鲁 办 践 狡 谋 农 多 揩 踩 抖 镍 糠 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与
8、 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 20132013年,动脉粥样硬化性心血管疾病年,动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVDASCVD)作为整体管理理念被指南提出作为整体管理理念被指南提出 2013 ACC/AHA 降胆固醇减少ASCVD风险指南 Neil J. Stone 疹 伎 蹿 仔 时 匆 高 匠 去 僵 碌 贼 摇 奏 见 裳 须 游 娶 货 贰 例 邱 阅 滁 忍 然 香 陨 陋 然 搞 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 ASCVD :ASCVD :让我们更关注于胆固醇相关疾病让我们更关注于胆固醇相关疾病 ASC
9、VD skvd AtheroscleroticCardiovascularDisease Raisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,and includedintheWebsterMedicaldictionary StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为: 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或TIA(新增) 外周动脉疾病或血管重建术(新增) -韦氏医学网络辞典对ASCVD
10、全新的注音 抛 糖 橡 秦 紊 运 续 饥 弛 闪 讲 杂 氨 遣 瞥 霍 香 漫 断 欠 浚 贪 究 喳 词 啊 黍 玖 拾 磊 号 闭 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 ASCVDASCVD对临床的意义对临床的意义 对各临床科室:ASCVD统一动粥疾病的名称 和概念,有利于疾病总体风险管理 对临床医生:ASCVD能提供更为简化和优 化的治疗方案 对患者:ASCVD能加强患者对动粥疾病的 认识,提高依从性 担 施 镁 屹 芭 挚 苗 夺 黑 铂 坊 棍 精 烬 除 帧 桩 傲 薯 渺 瞧 赘 裕 吟 揍 睫 荐 掘 襄 吐 罪 膜 他 汀
11、 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 2. 原发性LDLC升高 190 mg/dL者 1. 临床存在ASCVD者 指南明确了指南明确了4 4类他汀获益人群类他汀获益人群 StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 3. 临床无ASCVD的糖尿病 ,年龄40-75岁,LDL C: 70-189mg/dL 者 4. 临床无ASCVD 或糖尿 病, LDLC: 70-189 mg/dL ,且10年 ASCVD 风险7.5%者 砾 娇 惋 八 春 烹 见 袄 浩 琢 删 帅 席 霹 抄 锈 御
12、 腰 擞 钒 挑 钮 局 祁 推 簇 赢 揩 汗 胖 花 峻 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 否 否 否 是 是 是 是 是 临床确诊ASCVD LDL-C 190mg/dl DM 40-75岁 年龄 75岁启动高强度他汀 年龄75岁或不适合高强度他汀 启动中强度他汀 启动高强度他汀 启动中强度他汀 10年ASCVD风险7.5%, 启动高强度他汀 10年风险7.5% 和40-75岁 启动中或高强度他汀 4类他汀获益人群的他汀治疗方案推荐 是 IA IA IB IA IIaB IA 一旦确诊ASCVD,年龄75岁即可立即启动高强度他汀治疗
13、StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002. 吗 月 矗 射 疙 淑 诬 舜 卿 羔 暗 湘 沛 躺 棕 榆 脑 且 蚀 题 闻 咯 幂 桔 评 滓 裔 址 北 心 即 妥 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 指南对他汀治疗强度的推荐指南对他汀治疗强度的推荐 高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗 LDL-C降幅50% 的日剂量 LDL-C降幅30-50%的日 剂量 LDL-C降幅30% 的日剂量 阿托伐他汀40-80mg 瑞舒伐他汀20-40mg 阿托伐他汀10-20mg
14、 瑞舒伐他汀5-10mg 辛伐他汀20-40mg 普伐他汀40-80mg 洛伐他汀40mg 氟伐他汀XL80mg 氟伐他汀40mgbid 匹伐他汀2-4mg 辛伐他汀10mg 普伐他汀10-20mg 洛伐他汀20mg 氟伐他汀20-40mg 匹伐他汀1mg 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准且禁用于亚裔人群 栅 苟 北 泼 把 攒 雁 乎 咯 逸 煽 物 锹 梦 揽 吭 薯 妒 垃 桥 羡 怕 卫 览 增 状 建 召 浩 舍 帅 轴 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 20142014年年 相比相比ACC/AHAACC/AHA指南,指南,
15、NLANLA指南与其在以下方面达成共识指南与其在以下方面达成共识 1 继续沿用ASCVD的名称,降低 ASCVD风险为干预目的 2 强调动脉粥样硬化是ASCVD事件的 关键环节 3 4 强调生活方式改善是基石 强调他汀治疗是主要手段 5 强调临床决策应以患者为中心 https:/www.lipid.org/patient-centered 得 注 祈 煤 耐 尧 锨 卜 寨 葡 桨 钢 艺 罚 卖 啼 黍 概 九 溪 楞 腆 给 序 记 陀 锰 近 镀 二 商 雄 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 相比相比ACC/AHAACC/AHA指南,
16、指南, NLANLA指南与其最显著的争议之处指南与其最显著的争议之处 风险评估 工具不同 ASCVD 危险分层 保留血脂 目标值 治疗流程 不同 2014 NLA 指南 2013 ACC/AHA 指南 https:/www.lipid.org/patient-centered 萎 决 粪 诱 就 耻 戮 均 途 甩 蛋 覆 鸥 跟 闺 蔓 冤 揣 砌 溯 挪 叮 裤 鸟 钡 箍 午 仑 毡 岿 瞒 阶 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 ASCVDASCVD风险评估工具不同风险评估工具不同 https:/www.lipid.org/patie
17、nt-centered NLA指南风险评估模型ACC/AHA指南风险评估模型 评估模型Framingham风险评分 汇集队列方程(Pooled CohortEquations) 评估目标10年冠心病风险 10年ASCVD总体风险 (包括冠心病和卒中) 风险参数 性别、年龄、TC、HDL- C、收缩压、是否接受抗 高血压治疗、吸烟 性别、年龄、种族、TC、 HDL-C、收缩压、是否接受抗 高血压治疗、糖尿病、吸烟 艾 吐 富 匡 搔 披 俺 项 兔 寓 怒 矾 纫 蹬 沛 汾 邑 昂 庄 书 亚 算 感 清 空 辅 敖 斌 灾 袜 叠 减 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治
18、疗 的 新 进 展 与 思 考 NLANLA指南强调指南强调ASCVDASCVD危险分层方案危险分层方案 低危 中危 高危 10 年冠心病风险 性10 糖尿病伴0-1 个 ASCVD 主要危险因 素 CKD3 或4 期 LDL-C190mg/dL 同时存在3 个主要 ASCVD 危险因素 10 年冠心病风险性 10 极高危 确诊ASCVD 糖尿病伴2 个 ASCVD 主要危险 因素或靶器官损害 伴0-1个ASCVD 危险因素,无其 他更高风险因素 https:/www.lipid.org/patient-centered 吟 辞 芬 阎 汰 翻 料 斋 杖 胞 奴 窃 骗 狡 傈 绅 措 鸭
19、勘 硼 梯 倔 吊 辽 邵 豌 卓 剧 秸 谣 肥 舵 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 继续保留降胆固醇目标值继续保留降胆固醇目标值 n n ACC/AHAACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值 n n NLANLA血脂异常建议血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值,符合目前临床医生习保留了降胆固醇治疗目标值,符合目前临床医生习 惯惯 ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗 非HDL-C(LDL-C)mg/dl 低危130 (100)190(160) 中危130 (100)16
20、0(130) 高危130 (100)130(100) 极高危100 (70)100(70) 基线胆固醇水平严重升高者,药物治疗可能难以达到前述目标值,此时可将非 HDL-C 或LDL-C 降低之50作为替代目标 https:/www.lipid.org/patient-centered 睦 鞭 赊 惕 影 呼 弯 擂 迢 想 棍 诣 扩 逐 枷 屎 蜜 倦 议 宵 渣 杨 澄 摆 荡 胶 事 淖 鹿 拐 蓑 僚 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 生活方式调整流程生活方式调整流程 Visit 1Visit 2Visit 3Visit N 开始
21、生活方式治 疗 评估致动粥胆固 醇反应 若未达标,可强 化生活方式治疗 评估致动粥胆固 醇的反应 若未达标,可考 虑增加药物治疗 监测生活方式治 疗的依从性 6周每4- 6周 6周 强化体重管理和 体力活动 考虑咨询营养师 https:/www.lipid.org/patient-centered 对于具有药物治疗指征的高危或极高危患者,药物治疗和生活方式改善 需同时开展 凝 楷 杰 哮 挫 雍 偿 锁 沉 太 蹬 黔 措 稼 哦 护 攀 吉 丑 合 燎 厄 露 萌 墙 昧 独 宫 抗 霸 及 眶 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 他 汀 治 疗 的 新 进 展 与 思 考 药物治疗
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