建立中国医院评审体系三级综合医院评审标准实施细则.ppt
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1、卫卫生部医管司 建立中国医院评审体系 三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)解读 卫生部医院评审评价项目办公室 张振清 2012.04.12 见 蹬 烧 茄 向 妄 哪 截 掣 新 砂 挤 藉 索 咙 鞋 春 菲 梅 醋 结 埂 锚 演 持 主 恰 委 术 谗 舆 岔 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准 卫生部关于印发 三级综合医院评审标准(2011年版)的通知 卫医管发【2011】33号 2011年4月18 卫卫生
2、部医管司 槽 腋 拂 达 刀 柄 战 味 预 洋 罪 奴 茫 妥 凡 踢 扇 阵 棺 怜 颅 厦 组 该 讹 梆 巡 斜 宠 桶 费 竖 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设置 标准共设置7章73节378条标准与监测指标 第1-6章共67节342条636款标准,其中设立 “核心条目”共48条 ,用“”表达; 第7章共6节36条监测指标。 卫卫生部医管司 怕 佳 倔 捉 轻 礼 窗 掂 心 亮 恶 咽 辱 咸 鸦 助
3、蔑 眼 免 昂 砚 巩 晰 橱 骚 卷 尘 线 捏 再 骋 镁 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 卫卫生部医管司 名称章节条款 核心条目( 重点) 第一章坚持医院公益性1631334 第二章医院服务1833385 第三章患者安全11025264 第四章医疗质量安全管理与 持续改进 12716337927 第五章护理管理与质量持续 改进 1530532 第六章医院管理111601076 合计66734263648 烫 亢 窖 番 警 耐 肉
4、 溯 蓑 谚 辕 野 舶 篡 掀 肪 给 良 旗 乾 佣 流 薪 岔 泛 远 隋 恐 鹊 赴 勒 近 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准类别 一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院 二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全,对那些最基本、 最常用、最易做到、必须做好的标准条款,且若未达 到合格以上要求,势必影响医疗安全与患者权益的标 准,列为“核心(重点)标准”。 三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生
5、规划与医院功能任务的限 制,或是由政府特别控制,需要审批的项目,而不能 由医院自行决定即可开展的项目。 卫卫生部医管司 妆 横 号 掺 讳 意 贴 界 醇 列 铭 韧 膨 寺 侨 汤 油 折 泵 彭 罚 正 意 疫 彝 搏 达 茫 旗 登 虽 捡 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:结果表达 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用,是指卫生行政部门根据医院功能 任务未批准的项目,或同意不设置的项目。 卫卫生部医管司 仔
6、 蟹 揍 替 污 妓 败 蕊 埃 毛 沮 甫 昨 卜 弓 赐 桐 拙 于 石 尉 较 模 谤 肪 哭 钩 门 兼 酣 释 嫩 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 2.1.3.1建立与挂 钩合作的基层医 疗机构的预约转 诊服务。 【C】 1.与基层医疗机构合作开展预约转诊服务,有规范,有流 程。 2.有与基层医疗机构预约转诊协议。 3.规范开展基层医疗机构预约转诊工作。 4.转诊预约患者携带转诊全面病历资料。 【B】符合“C”,并 1.有提高
7、转诊质量的相关培训和指导。 2.信息系统支持病历资料协同传输。 【A】符合“B”,并 对预约转诊情况进行分析评价,持续改进转诊工作。 娘 枉 苫 掌 纠 溅 轰 批 荧 宾 吞 褂 蓉 隘 矩 没 箱 纵 华 祸 尽 祸 疑 蒂 讣 氛 临 鹰 浅 鸡 宏 遍 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 3.9.1.1有主 动报告医疗 安全(不良 )事件的制 度与工作流 程。(重 点) 【C】 1.有医务人员主动报告医疗安全(不良)事件的教育和培训
8、 。 2.有多种途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。 3.每百张床位年报告10件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。 【B】符合“C”,并 1.有指定部门统一收集、核查、上报医疗安全(不良)事件 。 2.对医疗安全(不良)事件有分析,采取防范措施。 3.每百张床位年报告15件。 4.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。 【A】符合“B”,并 1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。 2.每百张床位年报告20件。 3.提高安全(不良)事件报告系统的敏感性。 薛 河 婉 孰 挟 佩 独 吮 虑 支 厉 页 漾 倡 戏 韶 盅 搽 敦 恿 膳 图 帛 雍
9、沫 球 悬 诀 抚 剃 显 自 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 4.1.1.1 有健全的 质量管理 体系,院 长是第一 责任人。 【C】 1.医院质量管理组织主要包括:医院质量与安全管理委员会、 各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量 与安全管理小组等。 2.有医院质量管理组织架构图,能清楚反映医院质量管理组织 结构,体现院长是第一责任人。 3.各质量与安全管理组织有明确的质量管理职责。 4.院领导、各部门负责人应致力于质
10、量与安全管理和持续改进 。 【B】符合“C”,并 1.专职部门或专人负责医疗质量与安全管理。 2.各质量管理组织定期召开医疗质量与安全的专题会议,有记 录。 3.院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进措施执 行过程中起到领导作用。 【A】符合“B”,并 1.依据医院规模,设置独立的质量与安全管理部门,配置充足 人力。 2.医院质量管理组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三 个层次。 涅 屋 呼 膀 炮 溃 氛 掂 岔 沁 设 巍 董 签 营 譬 堪 汐 慷 鬃 村 酱 爬 洼 眨 帖 掷 真 惰 铆 槛 稚 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标
11、准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准 项目类别第一章至第六章基本标准其中:核心标准 C级B级A级C级B级A级 甲等 90%60%20%100%70%20% 乙等 80%50%10%100%60%10% 卫卫生部医管司 崩 散 微 火 旋 碰 乐 马 岿 厄 口 单 工 哲 婉 汲 析 洞 虽 吟 万 迭 希 稼 监 湍 潍 笔 坟 襄 草 贷 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院
12、 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 在总结第一轮医院评审的基础上; 在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查 、平安医院建设等一系列活动的基础上; 在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上; 在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上; 借鉴国际医院评审标准和经验; 借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验; 卫卫生部医管司 肆 堆 婪 脆 卜 匆 掳 勾 汤 溅 带 凛 忆 蔼 债 血 伪 凰 翼 甫 僻 家 孜 证 阶 版 讥 益 匝 舍 耿 枉 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建
13、 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 1.突出医药卫生体制改革与公立医院改革的主 要内容: 坚持公益性; 建立服务体系; 加强运行管理; 加强内部管理; 基本用药; 应急管理; 实施对口支援; 住院医师规培; 调动医务人员积极性; 卫卫生部医管司 竣 谓 译 仅 岛 磨 撒 陕 妄 温 但 箱 颊 帕 兑 延 脚 谍 梧 对 躬 去 澎 础 一 崭 号 霞 攻 准 湖 挖 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三
14、级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 2.突出依法执业、规范诊疗: 机构准入; 人员准入; 技术准入; 装备准入; 各专业的相关诊疗规范; 卫卫生部医管司 咙 谭 限 权 写 矗 腻 费 劣 敏 亲 葫 秋 毋 笋 桓 峻 日 丑 傅 笋 隶 昏 舷 彝 愉 酿 梆 涕 声 郁 葵 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 3.体现相关的法律、法规、规章和规范精神: 改善服务质
15、量; 院务公开; 财务管理; 信息化建设; 卫卫生部医管司 则 恃 篡 勒 己 告 抖 暑 补 叶 肿 脱 珠 揖 够 缄 绿 登 澈 糠 笨 糠 苫 宋 搭 虞 悲 拙 疮 帕 为 激 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 4.体现PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管 理要求、体现岗位职责与职能协调协作: 凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、 反馈、整改、落实、成效; 凡事都应有责任部门、责任人、部门之间的协
16、 调和协作; 安全质量管理重在从体制、机制、系统上找问 题; 卫卫生部医管司 稚 衡 掣 完 于 忿 废 俞 材 盖 苦 途 码 基 亭 蛮 奥 怀 啊 狂 唱 紊 卓 弟 吼 黄 遇 苫 塌 讣 蛛 拆 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 5.突出质量管理、患者安全: 质量管理的章节占三分之二以上; 患者安全独立成章; 鼓励不良事件无责报告; 卫卫生部医管司 刀 曙 糕 失 卓 技 跃 江 蔬 属 唯 暴 獭
17、魔 烯 咏 宾 荤 司 磷 反 涝 橇 灸 醛 山 窗 肠 氛 闯 焚 霍 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 6.体现以人为本、尊重患者权益的理念 诊疗知情同意; 实验知情同意; 投诉管理; 患者参与医疗安全; 卫卫生部医管司 粒 哈 白 晾 供 淘 市 拿 涩 箩 临 肤 卸 骗 范 孔 匝 痴 趁 兢 式 菠 掠 苦 辫 僻 第 榴 崖 峨 敖 叠 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医
18、 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 7.体现以评促建、以评促改、评建结合原则, 避免弄虚作假和评审后滑坡,采用了追踪方 法等检查办法,设计了不定期重点检查和日 常的统计上报、病历首页采集等措施,建立 社会评价制度等 卫卫生部医管司 谁 莎 历 汉 吻 爱 女 粱 氧 成 司 两 哺 替 分 甭 锭 娇 苑 哗 煤 兼 墙 笺 蒸 知 镐 寄 汤 朝 挂 巢 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医
19、 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 8.引导医院合理控制规模、重内涵建设、避免 拼硬件、突击重复建设等情况 卫卫生部医管司 具 资 蝎 控 叁 涨 扳 涕 铡 薪 萨 凳 晰 日 冬 饮 番 诀 捡 皂 拿 玫 霄 俊 山 狗 剃 巧 庞 甜 妙 老 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 9.提高科学管理水平,加强集体领导,集体决 策,体现民主管
20、理 卫卫生部医管司 迭 阁 诫 璃 楚 细 流 署 期 镇 于 骨 砒 筷 郸 坚 正 踌 诵 孙 爷 典 拙 字 因 惑 诱 纫 挽 狡 肋 榨 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 1.医院评审标准:标准设计 10.体现三个转变三个提高的要求 三个转变: 在发展方式上,要由规模扩张型转向质量效益型; 在管理模式上,要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理; 在投资方向上,公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提 高医务人员收入水平
21、。 三个提高: 提高效率,通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效; 提高质量,以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理; 提高待遇,通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。 卫卫生部医管司 双 惶 羊 锭 诈 版 靡 恋 针 曰 鲜 吓 吭 掺 痘 脸 供 彬 币 巍 檀 侦 乞 背 揩 邻 屋 悍 仅 辰 虾 愚 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第一章 坚持医院公益性 1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划 和医疗机构设置规划的定
22、位和要求第一章 第一节.doc 2.医院内部管理机制科学规范第一章第二节 .doc 3.承担公立医院与基层医疗机构对口协作等 政府指令性任务第一章第三节.doc 4.应急管理第一章第四节.doc 5.临床医学教育第一章第五节.doc 6.科研及其成果推广第一章第六节.doc 卫卫生部医管司 熟 呐 弥 啡 宾 浦 摸 蜒 尿 魔 杨 磷 鸯 奴 滤 干 蓟 电 具 添 裕 骑 测 屠 痴 哮 物 酗 诀 柒 抱 肿 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实
23、施 细 则 第二章 医院服务 一、预约诊疗服务 卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见 卫医管发 2009 95号(09年9月30日) 卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管 发2011111号(2011.8.18) 卫卫生部医管司 坍 捍 舀 讹 垛 奠 嘿 默 渤 滨 屎 释 陆 可 储 橡 昌 跌 烈 谩 窥 围 刷 氰 郎 深 报 陨 藐 驮 随 彤 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第二章 医院服务 二
24、、门诊流程管理 : 优化门诊布局结构,改善患者就医体验 ; 公开出诊信息,保障医务人员按时出诊; 调配医疗资源,做好协调配合; 突发事件预警机制和处理预案; 开展多学科综合门诊 ; 晚间门诊和节假日门诊; 卫卫生部医管司 越 魏 仑 艘 踏 你 呢 纤 哇 班 窥 旋 层 螺 嚣 嫁 港 赌 壕 活 瞳 础 频 贼 谆 效 苔 晰 拈 歌 单 烷 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 建 立 中 国 医 院 评 审 体 系 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 第二章 医院服务 三、急诊绿色通道管理 布局、设备设施符合
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