PPI药物代谢机理及临床相互作用.ppt
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1、如何抉择?,PPI 止血 凝血风险=死亡 抗凝 Clopidogrel GI出血=死亡,心内科,消化科,最近的一个热点问题,急性冠脉综合征患者在合并使用波利维和PPI的不良转归风险,在服用氯吡格雷的8205出院患者中,有63.9%(5244人)服用氯吡格雷和PPI,有36.1%(615人)单独服用氯吡格雷。单独用药的不良转归率为20.8%,合并用药的不良转归率为29.8%。,Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and PPI Following ACS JAMA 2009;301(9):
2、937-944(doi: 10,1001/JAMA2009,261),Cumulative Risk of All-Cause Mortality and Recurrent ACS Among Patients Taking Clopidogrel After Hospital Discharge for ACS and Prescribed a PPI at Hospital Discharge or During Follow-up (n=5244),POINTS,PPI 好心办坏事,变量分析显示,合并使用PPI与单独使用氯吡格雷,前者会增加ACS患者的不良转归(死亡或重新入院)【校正风
3、险1.25倍,95%可信区间:1.11-1.41】,Risk of Adverse Outcomes Associated With Concomitant Use of Clopidogrel and PPI Following ACS JAMA 2009;301(9):937-944(doi: 10,1001/JAMA2009,261),结论:在ACS出院患者中,合并使用PPI+氯吡格雷比不使用PPI而只用氯吡格雷会引发更高的不良转归风险,提示PPI的合并使用与减弱氯吡格雷对ACS的疗效有一定关系。,Risk of Adverse Outcomes Associated With Conc
4、omitant Use of Clopidogrel and PPI Following ACS JAMA 2009;301(9):937-944(doi: 10,1001/JAMA2009,261),POINTS,PPI与安慰剂风险对比,Gilard M et al. J Thromb Haemost 2006;4(11):25082509. Gilard M et al. JACC 2008;51:256260.,血小板再活化指数 (PRI),Placebo,奥美拉唑,100 80 60 40 20 0,Mean PRI Day 7,Regimens: OME + Clopid + ASA
5、 Placebo + Clopid + ASA,p 0.0001,Pezalla E et al. JACC 2008;52:10381039. Ho PM et al. JAMA 2009;301:937944. Juurlink DN et al. CMAJ 2009;180:713718. Aubert RE et al. Circulation 2008;118:S815.,与氯吡格雷-PPIs相关的不良反应危险性: 回顾性资料,Pezalla E et al. JACC 2008;52:10381039. Ho PM et al. JAMA 2009;301:937-944. Juu
6、rlink DN et al. CMAJ 2009;180:713718. Aubert RE et al. Circulation 2008;118:S815.,与氯吡格雷-PPIs相关的不良反应危险性: 回顾性资料,回顾性分析指出 PPIs 增加服用氯吡格雷 患者的不良反应的危险性 各种 PPIs 的影响不一致,氯吡格雷的代谢途径,机制的解释,p-糖蛋白 和 膓酯酶 限制了氯吡格雷 的吸收 氯吡格雷 转化为活性代谢产物 经 CYP2C19, CYP3A4, CYP1A2 and CYP2B6 活化 (其他) 不同活性代谢产物的产生: CYP 450 酶多态性 药物间相互作用,Adapted
7、 from Simon T et al. N Engl J Med 2009;360:36375. Hirota T et al. Clin Pharmacol Ther 1999;65:148. Plavix Package Insert October 2007. Herbert JM et al. Semin Vasc Med 2003;2:11321.,氯吡格雷 + 奥美拉唑 的可能结局,Pgawa R. et al. Clin Pharmacokinet 2010; 49 (8): 509-533,非活性代谢产物 (SR26334),氯吡格雷,不稳定的活性代谢产物,抗血小板作用,临床
8、结局,Esterase,85%,15%,“由于对氯吡格雷代谢及抗凝作用的影响,建议避免联合应用奥美拉唑 和 氯吡格雷. 对存在心脏病发作或猝中危险而服用c氯吡格雷预防血栓的患者, 如果同时服用处方的奥美拉唑或非处方的洛赛克可能不具有很好的抗血栓效果.” (FDA Nov 17, 2009) “目前除了明确建议奥美拉唑 和 埃索美拉唑 的联合应用影响外,FDA 尚没有充足的有关其他PPIs 与 氯吡格雷 药物相互作用的资料.” (FDA Nov 17, 2009) “警示指出,仅针对联合应用 氯吡格雷 和 奥美拉唑 或 埃索美拉唑 予以避免.” (EMEA March 17, 2010) “FD
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