典型病例分享-COPD合并冠心病.ppt
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1、从1例典型病例谈慢阻肺合并冠心病的治疗要点,肺功能检查:不可逆气流受限,支气管扩张剂后FEV1/FVC=0.53,心电图检查:完全性右束支传导阻滞 1. 窦性心律 2. 陈旧性下壁心肌梗死 3. ST段改变(ST段在V4-V6导联呈水平型压低0.5mm) 4. T波改变(T波在II、III、AVF、V5、V6导联低平、浅倒置),患者病史特点分析,老年男性,吸烟患者; 慢性咳嗽、咳痰病史,进行性呼吸困难、活动受限,近1年2次急性加重住院; 体查:桶状胸,两肺呼吸音减低,呼气延长,可闻及干罗音; 肺功能:不可逆气流受限,支气管扩张剂后FEV1/FVC=0.53 活动受限,6分钟步行距离:320 M
2、,诊断与病情评估,诊断:慢性阻塞性肺疾病 分期:稳定期 分级:GOLD III级(重度) 综合风险评估:D级(高风险,多症状) 合并症评价:冠心病,陈旧性心肌梗死,治疗管理,使用舒利迭 50/500 1吸 bid 吸入 按需吸入异丙托溴铵,教导并督促深慢缩唇腹式呼吸 注射流感疫苗 建议定期随访 适当锻炼,药物治疗,非药物干预,随访结果,该患者在12个月的随访中 活动后气促改善,按需使用异丙托溴胺平均每天约2-3喷 快走或上缓坡时有气短 (mMRC 1分) 临床症状显著改善,自我感觉,生活质量不见明显恶化,没有因为AECOPD住院就诊 6分钟步行距离:由320M增加到325M 无急性缺血性心血管
3、事件发生,冠心病控制稳定 肺功能:吸入支气管扩张剂后 FEV1/FVC 66.03%,FEV1:1.38L,FEV1为预计值的52.93, 较1年前改善,本例患者为老年、重度稳定期的D类患者,合并存在冠心病、心肌梗死,临床关注问题,合并心血管疾病对COPD患者有什么影响? 合并心血管疾病的COPD患者该不该用受体阻滞剂? ICS/LABA在COPD合并心血管疾病患者中的安全性如何? COPD合并常见心血管疾病患者有哪些治疗原则?,心血管疾病是COPD患者的常见合并症,心血管疾病是COPD常见且重要的并发症,主要包括心衰、缺血性心脏病、心律失常等1,1. Global Strategy for
4、the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) 2017.;2. Roversi S, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases. An Urgent Need for Integrated Care.Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11):1319-1336. 3. Rusinowicz T, et al. Cardiac Arrhyt
5、hmias in Patients with Exacerbation of COPD.Adv Exp Med Biol. 2017 Jun 2. doi: 10.1007/5584_2017_41. Epub ahead of print.,合并心血管疾病是COPD患者预后差的重要因素,Smith MC, et al. Epidemiology and clinical impact of major comorbidities in patients with COPD. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9: 871-88. Miller J,
6、et al. Comorbidity, systemic inflammation and outcomes in the ECLIPSE cohort. Respir Med. 2013;107(9): 1376-84.,COPD 预测标志物研究(ECLIPSE),评估了 2164 名门诊 COPD 患者在1060天随访期间评估合并症对COPD死亡率的影响。并校正年龄、性别和吸烟史。结果显示,合并心衰、缺血性心脏病和各种心脏问题都是COPD患者预后差的独立预测因素。,COPD合并心血管疾病的患者往往住院次数增多,住院时间延长,院内和院外死亡率增加1,COPD合并心血管疾病患者药物治疗面临的主
7、要临床担忧,1.Vanfleteren LEGW, et al. Management of chronic obstructive pulmonary disease beyond the lungs.Lancet Respir Med. 2016 Nov;4(11):911-924. 2. Roversi S, et al. Chronic Obstructive Pulmonary Disease and Cardiac Diseases. An Urgent Need for Integrated Care. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194(11
8、):1319-1336.,常规剂量下,选择性1受体阻断剂对支气管扩张剂的舒张支气管作用无明显影响,Chang CL,et al.Cardio-selective and non-selective beta-blockers in chronic obstructive pulmonary disease: effects on bronchodilator response and exercise.Intern Med J. 2010 Mar; 40(3): 193-200.,沙丁胺醇反应曲线AUC: 美托洛尔常规剂量 vs 安慰剂,无显著性差异,P=0.20 普萘洛尔 vs 安慰剂,显著
9、下降,P=0.0006 美托洛尔高剂量 vs 安慰剂,呈下降趋势,P=0.0760,使用沙丁胺醇后FEV1恢复比例: 美托洛尔常规剂量 vs 安慰剂,无显著性差异,P=0.16 普萘洛尔 vs 安慰剂,显著下降,P=0.0002 美托洛尔高剂量 vs 安慰剂,显著下降,P=0.0018,双盲、随机、三支、交叉试验。纳入11例中度COPD患者,在洗脱期后给予安慰剂、美托洛尔 95mg、普萘洛尔80mg治疗7-10天,治疗结束后进入开放期,给予高剂量美托洛尔 190mg治疗,每次治疗1周劶,采用乙酰甲胆碱诱导支气管收缩反应后给予沙丁胺醇,检测患者对沙丁胺醇的支气管舒张反应。,15,选择性1受体阻滞
10、剂未增加COPD患者的再入院及死亡率,Stefan MS,Rothberg MB,Priya A, et al. Associationbetween -blockertherapyandoutcomesinpatientshospitalised withacuteexacerbationsofchronic obstructive lung diseasewithunderlyingischaemic heart disease,heart failureorhypertension. Thorax 2012; 67: 977-84,回顾性队列研究,N=35082 使用受体阻滞剂,29%(
11、选择性1受体阻滞剂,22%;非选择性受体阻滞剂,7%) 受体阻滞剂与住院死亡率、晚期机械通气或30天再入院无关 与选择性1受体阻滞剂相比,非选择性受体阻滞剂30天再入院风险增加25%(OR=1.25, 95% CI 1.08-1.44),16,有指征的COPD患者使用受体阻滞剂改善预后,一项观察性队列研究,分析1996-2006年45岁COPD患者的电子病历,评估长期使用受体阻滞剂(多数为选择性1受体阻滞剂)对患者生存及急性加重的影响。,Rutten FH,Zuithoff NP,Hak E, et al. Beta-blockersmayreducemortalityandrisk ofex
12、acerbationsinpatientswithchronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 2010; 170: 880-7,与未使用受体阻滞剂相比,使用受体阻滞剂的COPD患者死亡风险降低32%(HR 0.68,95%CI 0.56-0.83),17,COPD合并心梗患者使用受体阻滞剂可降低约50%死亡风险,Quint JK,Herrett E,Bhaskaran K, et al. Effectof blockersonmortalityaftermyocardialinfarctioninadultswithCOPD:p
13、opulationbasedcohort studyofUKelectronichealthcarerecords. BMJ 2013;347:f6650,存活率(%),出现心梗后的时间(年),COPD合并心梗患者心梗住院或心梗前使用受体阻滞剂均能改善生存率 心梗住院期间使用受体阻滞剂,完全调整后的风险比0.50,95%CI 0.36-0.69;P0.001 心梗前开始使用受体阻滞剂,完全调整后的风险比0.59,95%CI 0.44-0.79;P0.001,COPD合并心血管疾病患者药物治疗面临的主要临床担忧,1.Vanfleteren LEGW, et al. Management of c
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