护理查房胰腺炎.doc
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1、入院记录姓名郭炳辰职业工人 已婚 二级 低蛋白低脂流质男 年龄27 岁住址海陵区西郊九里村2组入院日期2011-03-20-19:00【主诉】持续性上腹痛七小时伴呕吐。【现病史】患者于七小时前高脂餐后出现上腹痛,位于中上腹及左上腹部,呈持续性胀痛,向腰背部放射,弯腰位可稍有减轻,呕吐胃内容物两次,呕吐后腹痛无缓解,未有腹泻,无呕血、黑便,无畏寒、寒战,无皮肤巩膜黄染,无胸闷、胸痛。发病后来本院就诊,予以抑酸、抗炎治疗,效果不佳,查血淀粉酶122U/L,血常规WBC18.9x109/L,N78.3%,B超示脂肪肝,拟“腹痛待查、急性胰腺炎?”收住入院进一步诊治。病程中患者精神、体力不佳,小便未解
2、,解黄软便一次。【既往史】否认高血压、糖尿病史。否认肝炎、结核、血吸虫病等传染病史。否认药物过敏史。否认手术史、重大外伤史,否认输血史。 【个人史】生于泰州。否认疫水疫区接触史。预防接种史随社会。少量吸烟史、饮酒史。【婚育史】已婚已育。家人体健。 【家族史】否认有相关家族性遗传病史。【体 格 检 查】 体温 36.6 脉搏 80次/分 呼吸 16次/分 血压 125/85mmHg。 发育正常,营养中等,神志清楚,精神不佳,检体合作。痛苦面容,呻吟不止,皮肤粘膜无黄染,未见肝掌及蜘蛛痣,未见出血点及瘀斑。锁骨上淋巴结不肿大。头颅大小正常,五官端正。巩膜未见黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射正常。鼻
3、粘膜无充血,外耳道无异常分泌物。口腔、咽部无出血。颈软,气管居中,甲状腺不肿大,颈静脉无怒张。胸廓对称,两肺未闻啰音。心率80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦,未见胃肠型、蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见Grey-Turner征及Cullen征。腹软,中上腹、左上腹压痛,无肌卫,无反跳痛,Murphys征阴性。肝脾肋下未及,未及包块。肝区无叩击痛,腹水征阴性,肠鸣音偏弱。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形,肛门、外生殖器未见异常。生理反射存在,病理反射未及出。 【实验室及器械检查】1.2011-03-20查血淀粉酶122U/L,血常规WBC18.9x109/L,N78.3%。B超示
4、脂肪肝。2.入院急查全腹部增强CT:急性胰腺炎伴胰周渗出,脂肪肝。入院诊断:急性胰腺炎(重症、高脂性)医师签名:张杰MRI胰腺炎C-D级 两下肺少许炎症病变B超示腹腔积液,前后径56CM液性暗区3-23置管到04-04拔除3-24 740 3-25 75 3-26 30 3-25鼻肠管置管至今果汁1000 米汤1000鼻肠管滴入 奥为加30+NS250 5%GNS250+立健洛1.5+K NS500+血必净20已己苏6 MG3-20到3-26已己苏3到3-30停 血糖 3-20-7.88 3-21-11.61 3-24-5.98 3-29-6.59 04-04-4.96 3.89-5.9淀粉酶
5、3-21-388 3-24-102 3-29-179 04-04-70 0-90胰淀粉酶3-21-349 3-24-61 3-29-117 04-04-52 13-53脂肪酶3-21-321 3-24-58 3-29-71 04-04-98 13-60前蛋白3-21-70 3-24-148 3-29-259 04-04-396 250-4002011-03-20 患者因“持续性上腹痛七小时伴呕吐”入院。病情特点如下:1. 七小时前高脂餐后出现上腹痛,位于中上腹及左上腹部,呈持续性胀痛,向腰背部放射,弯腰位可稍有减轻,呕吐胃内容物两次,呕吐后腹痛无缓解,未有腹泻,无呕血、黑便,无畏寒、寒战,无皮
6、肤巩膜黄染,无胸闷、胸痛。发病后来本院就诊,予以抑酸、抗炎治疗,效果不佳,查血淀粉酶122U/L,血常规WBC18.9x109/L,N78.3%,B超示脂肪肝,拟“腹痛待查、急性胰腺炎?”收住入院进一步诊治。病程中患者精神、体力不佳,小便未解,解黄软便一次。2. 既往无特殊病史。3.查体:皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结不肿大。心肺听诊未闻明显异常。腹平坦,未见胃肠型、蠕动波,未见腹壁静脉曲张,未见Grey-Turner征及Cullen征。腹软,中上腹、左上腹压痛,无肌卫,无反跳痛,Murphys征阴性。肝脾肋下未及,未及包块。肝区无叩击痛,腹水征阴性,肠鸣音偏弱。入院诊断:急性胰腺炎(重症、高脂
7、性) 诊断依据:1.急性持续性上腹痛伴呕吐。2.血象升高,血淀粉酶上升(高脂性胰腺炎淀粉酶升高可不明显)。3.腹部增强CT所示。 诊疗方案:1.作血常规、生化、胰酶、CRP、腹部核磁共振或CT等检查,评估病情。2. 给予禁食、胃肠减压、抑酸、抑酶、抗感染、改善胰腺微循环、液体复苏、肠道去污等综合治疗。3.监测生命体征,注意观察呼吸、尿量、腹部体征,定期复查血常规、生化、胰酶、CRP等评估病情。2011-03-21 杨斌主任医师查房录 患者目前感上腹部疼痛,较昨日稍有减轻,24小时尿量约2800ml,未解大便。查体:皮肤巩膜无黄染。锁骨上淋巴结不肿大。未见Grey-Turner征及Cullen征
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