口服华法林抗凝治疗致出血4例分析.docx
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1、ll临床经验荟萃 7LINCHUANGJINGYANHuICUIl口服华法林抗凝治疗致出血 4例分析孟彦杰(辽宁省沈阳市康平县医院内科,110500)缺血性脑卒中是心房颤动(房颤 )患者致死或致残的最主要的原因,抗凝治疗是房颤治疗策略中重要的一环,为房颤药物治疗的基石。华法林是目前明确唯一可以降低房颤患者卒中和栓塞风险、降低死亡率的药物,2006年房颤治疗新指南将华法林应用从严,建议应用于具有一项高危因素(既往卒中、一过性脑缺血或栓塞、风湿性瓣膜病、人工瓣膜置换)或一项以上中等危险因素(年龄75岁、高血压、心力衰竭、左心室射血分数35或左室短轴缩短率25、糖尿病)的房颤患者并监测国际标准化比值
2、(NR)t”。现针对笔者曾遇口服华法林抗凝治疗致出血并发症的4例讨论分析如下。1 病例资料病例1:女,77岁,患冠心病、房颤20余年,半年前患脑栓塞,治愈。为预防再栓塞,遵医嘱口服华法林,25mg,1次d。服用一段时间后改为间断服用,亦未监INR。1个月前开始间断出现皮肤瘀斑,未介意,3d前出现黑便、乏力,遂来诊。入院后 查体:血压13080mmHg,轻度贫血貌,周身皮肤散在瘀斑、出血点,右眼球结膜见出血。实验室检查:血红蛋白64gL、凝血酶原时间714s、NR7-3。给维生素K40mg,17;d,静脉滴注,共输血1200mL。4d后未再便血,皮肤瘀斑减少,胃镜检查无异常,凝血酶原时间118S
3、、INR18,痊愈出院。病例2:女,58岁,患风湿性心脏病、房颤10余年。心脏扇扫见左心房附壁血栓,口服华法林25mg,1次ld,同时口服阿司匹林75mg,1次d。1N左右出现肉眼血尿来诊。查体无异常。双肾彩超无异常。实验室检查:凝血酶原时间432S、INR38。停用华法林,给维生素K治疗。3d后血尿消失,凝血酶原时间153S、INRI5。病例3:男,7l岁,患冠心病、房颤10余年。半年前因阵发性胸痛,行冠脉造影检查,提示三支病变,宜行冠脉搭桥术,但患者拒绝。口服阿司匹林75mgd、氯吡格雷75mgd,2个月前行心脏扇扫检查见左房附壁血栓,加用华法林25mg,1次d,口服。服药第1个月常规监i
4、INR在2-25左右。近1个月未来院复查。近1周出现黑便,自觉乏力来诊。入院时查体:血压15070mm Hg,轻度贫血貌,周身皮肤黏膜无出血点及瘀斑,淋巴结及肝、脾不大。实验 室检查:INR58。立即停服阿司匹林、氯吡格雷及华法林,给予维生素K治疗。5d后未再有黑便,查肝、胆、胰、脾彩超及胃镜均未见异常。病例4:女,65岁,患风湿性心脏病、房颤30余年。半年前因便血至上级医院确诊为肠系膜动脉栓塞。治愈后口服华法林抗凝治疗,50mgd,监IINR在228左右。10余天前因出现频发室性早搏服用胺碘酮02g,37d。3d前出现齿龈出血、皮肤瘀斑来诊。查INR44。治疗 :华法林减量,静脉输入维生素K
5、。1周后出血停止,INR18。2 分析华法林为香豆素类口服抗凝药,与维生素K竞争羧化酶,使凝血因子 、v、x合成过程中的谷氨酸羧基化受抑制,这些维生素K依赖的凝血因子合成显著减少,从而达到较好的抗凝效果。华法林的主要副作用是皮疹、胃肠道反应等,最常见的并发症是出血,严重的并发症是大出血(如咯血、呕血、颅内出血、眼底出血)2。口服抗凝药的治疗窗很窄。不同个体达到稳定的INR的维持用药剂量差异很大。美国心脏病学会美国心脏病协会(ACCAHA)有关华法林应用指南中指出,华法林的起始剂量应以人群的平均维持剂量5 mgd起始。由于国人对华法林代谢可能不同于西方人,我国患者比西方人群的平均维持量低,为3m
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