跗骨窦入路治疗跟骨骨折;.pdf
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1、传统的切开复位内固定是治疗跟骨骨折的有效手段之一,其中以传统的外侧 L 形切口 入路切开复位内固定最为常见, 几乎可以应对各种复杂类型的跟骨骨折, 但是随着大量 研究及随访报道, 人们发现该入路术后拥有较高的并发症(皮肤坏死、 感染、 骨髓炎等), 这成为一个困扰众多外科医生及患者的难题。 近年来随着微创技术在足踝外科的快速发 展,跗骨窦入路被提了出来,并通过国内外大量的研究及临床应用证实,跗骨窦入路在 治疗跟骨骨折术后临床随访的各项指标不差于传统外侧 L 形切口入路。 本文结合国内外对跗骨窦入路治疗跟骨骨折的新进展及相关文献进行综述, 旨在讨论跗 骨窦入路在跟骨骨折的最新外科治疗中的应用、临
2、床评价及相关并发症。 一 解剖学特点解剖学特点 2000 年,Ebmheim 等将跗骨窦入路用于跟骨骨折的临床治疗中,该入路的解剖学特点 为起自外踝下方约 1cm 处跗骨窦水平,由跗骨窦脂肪垫覆盖,约长 6cm 的弧形切口, 平行于腓骨长短肌腱。也有文献报道该切口最长可以延伸至第 4 跖骨基底部。其后方 为跟距后关节面和腓肠神经,该入路可以直接显露距下关节及跟骰关节。 二 跗骨窦入路的优缺点跗骨窦入路的优缺点 同传统同传统 L 形切口入路相比,有以下优势:形切口入路相比,有以下优势: 充分避开跟骨外侧血管,尽可能减少对外侧皮肤软组织血供的损伤,可以早期 进行手术治疗,并有效减少皮肤坏死、切口感
3、染、不愈合、延迟愈合等并发症 的发生率; 可以充分暴露距下关节、后关节面及前外侧骨折块; 相关研究还认为,该入路无需切断跟腓韧带及腓骨肌下支持带,术中可以通过 适当内翻增加关节间隙,具有切口小、出血少等优点,借助各种器械更易于对 骨折块进行复位。 但有一部分学者表示, 该入路无法充分暴露跟骨后外侧面, 增加了术中恢复跟骨高度和 宽度的操作难度, 且更易分离软组织和牵拉损伤腓肠神经, 甚至在侧卧位进行跟骨复位 时,由于内侧衬垫的使用、跟骨的重力影响等因素,还可以导致医源性跟骨内翻畸形, 从而影响最终的治疗效果。 三 跗骨窦入路的适应证跗骨窦入路的适应证 跗骨窦入路可以应用于大部分跟骨骨折,传统的
4、适应证包括:跗骨窦入路可以应用于大部分跟骨骨折,传统的适应证包括: 跟骨关节内骨折(Sanders、型),对于此类骨折,跗骨窦入路几乎可以替代 传统外侧 L 形切口入路,也有学者认为移位严重的 Sanders型骨折不适宜采用 跗骨窦入路,原因在于此部分移位严重、复杂的骨折术中显露不够充分、复位 较困难等,影响了手术的疗效,跗骨窦入路无法完全代替传统入路。Schpers 还 认为 Sanders型骨折也属于跗骨窦入路的适应证之一, 但缺乏相关的报道及研 究。 距下关节塌陷明显型。 跟骨内侧无明显移位型。 跟骨体部无明显严重粉碎。 除此之外,全身情况差,合并较多基础疾病,如糖尿病、重度吸烟等;局部
5、软 组织条件差、肿胀明显、有张力性水泡形成者也属于跗骨窦入路的适应证。而 对于其他复杂类型如 Sanders型骨折及开放性跟骨骨折能否采用跗骨窦入路, 这方面相关文献报道较少。 四 跗骨窦入路在跟骨关节内骨折中的应用跗骨窦入路在跟骨关节内骨折中的应用 跟骨关节内骨折是指跟骨骨折累及距下关节面,此类型的骨折约占整个跟骨骨折的 7585。其中大多数为 Sanders 、型骨折,大多数都能通过跗骨窦入路获得良 好解剖复位和坚强地内固定。 1、跗骨窦入路在术后切口并发症方面的研究:、跗骨窦入路在术后切口并发症方面的研究: 国内外众多学者通过比较传统的外侧 L 形切口入路与跗骨窦入路在跟骨骨折安全性及
6、有效性等方面也做出了大量的研究。 由于跗骨窦入路位于足背, 该切口的皮下组织松软, 血液供应较为丰富,经此手术入路对局部皮肤的血供影响较小。由此可见,跗骨窦入路 在避免切口并发症方面有着一定的优势。 2、跗骨窦入路在治疗周期方面的研究:、跗骨窦入路在治疗周期方面的研究: 跗骨窦入路在缩短手术时间、住院时间以及降低再次手术发生率等方面也有明显优势。 这些都与该切口位于血供较为丰富的安全区域、 手术切口及术中剥离范围小、 对切口周 围软组织及血供影响少有关。 但一些学者认为由于临床中较少采用经跗骨窦切口, 使得 该研究缺乏大量病例对照及长期的随访调查, 缺少更精确地临床疗效对比及缺少同其他 类型手
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