【合同范文】社区卫生服务家庭医生协议书.docx
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1、第 1 页 社区卫生服务家庭医生协议书 特征码 WmsSGQmvIlBmxrNvzIuo 甲方:_ 乙方:_ 丙方:_ 为提高居民的医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平, 充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用,决定设立 _市社区卫生服务家庭医生。现经丙方推荐,乙方自愿 请甲方做乙方的家庭医生。经三方协商,签订本协议: 一、乙方全家共_人,乙方自愿聘请甲方为全家或 家庭成员(_)的家庭医生,成为甲方的服务对象。 二、甲方职责: 甲方须为服务对象提供以下服务: 1免费物理体检(每年一次,包括内科、外科、妇科、五 官科等的物理检查及血糖化验) ; 2免费发放健康教育资料; 3免费建立健康档案;
2、第 2 页 424 小时免费接受电话咨询,进行健康、营养、保健咨 询和指导; 5帮助联系转诊医院,电话预约门诊,向家庭保健医生的 专家支持系统预约专家会诊; 6上门初步诊断疾病,慢性病、老年病送药、送化验单上 门; 7联系有关科室和人员为所需区民提供预防、保健、康复、 健康教育和计划生育技术指导服务。 三、甲方在接到乙方的求助电话后,须及时上门服务,紧 急情况帮助联系急救助。为保证乙方及时得到医疗服务,在甲 方有特殊医疗工作难以保证上门服务时,可以请丙方指派其他 医师上门服务。 四、乙方在聘请家庭医生后,须向丙方缴纳家庭保健保偿 费每人每年_元,共_元。 五、其它服务项目费用按有关收费标准执行(收费标准见 附件) 。 六、丙方须加强对甲方的管理,并为甲方在为乙方服务过 程提供其他科室的支持和后勤保障。要求并督促甲方按协议书 的要求做好工作。 乙方对甲方不满意,可请丙方协商解决,也可申请重新选 择家庭医生。 七、本协议自签订之日起生效,协议书与附件具有同等法 第 3 页 律效力,有效期一年。 八、本协议一式三份,甲、乙、丙三方各执一份。 甲方(签字):_ 乙方(签字): _ _年_月_日 _年 _月_日 丙方(盖章):_ _年_月_日
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