腹膜透析的营养问题.ppt
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1、腹膜透析的营养管理,营养不良严重影响PD生存和预后,腹膜透析(PD)疗效确切、简便经济,花费更少,患者长期生存率与血液透析相当,首选肾脏替代治疗 营养不良是是影响PD患者生存质量、导致死亡率升高的重要危险因素 加强PD营养管理,提高患者生活质量、改善预后,主要内容,营养不良现状和原因 营养不良评估方法 营养不良管理及改善策略,PD营养不良现状和原因,Kang DH et al,Peritoneal dialysis International,2003,依据不同评估方法,40%腹透人群营养不良,美国的1项研究提示亚裔腹透患者更易发生营养不良lower Alb levels (3.2 g/L)
2、lower arm muscle area percentile,Moretti HD,. J Ren Nutr 2000; 10:8592.,199例PD随访(2001-2008): PD患者蛋白质能量消耗(PEW)非常普遍,且与死亡相关,Leinig CE,et al. Journal of Renal Nutrition, Vol 21, No 2 (March), 2011: pp 176183,PEW (albumin10%) ;蛋白摄入0.8 g/kg.d,能量摄入25 kcal/kg.d).PEW (7.5% 为1(轻度); 32% 为2(中度);44.5%为 3-4(重度).S
3、GA、albumin和PEW 是与死亡风险相关的营养不良标志,12171 PD患者:随访1年 Albumin(3.0 g/dL)与Alb( 4.00-4.19 g/dL)比较: 全因死亡率和心血管死亡率升高3倍多;感染相关死亡率升高3.4倍。,Mehrotra et a.Am J Kidney Dis. 2011;58(3):418-428,营养不良增加死亡风险,感染,心血管,我PD中心报道为 约50%PD处于PEW, PEW增加患者全因死亡率,桂志红,等.中国血液净化杂志.2010,9(10):529-533.,引起PD营养不良的主要原因,蛋白质摄入不足 食欲减退 恶心呕吐 高糖抑制食欲 腹
4、透液引起饱胀感 容量负荷增加 透析不充分 胃肠道疾患 代谢性酸中毒 饮食营养不均衡,蛋白质丢失过多 腹透液丢失(9-12g总蛋白和6-8g白蛋白 ) 腹膜高转运 腹膜炎 高胰岛素血症和胰岛素抵抗 全身微炎症状态 代谢性酸中毒 神经内分泌紊乱,互为因果,蛋白质-能量摄入不足及丢失增加,尿毒症的异常代谢状态使蛋白质分解增加,使机体处于负氮平衡,次要原因,残余肾功能进行性下降 并发症:感染,糖尿病,肿瘤等 社会经济状态:无人照管,经济贫困等 体能因素:较少活动 精神心理因素:抑郁,孤独等,PD患者较HD恶心、厌食等胃肠道不适更突出,纳差更显著,胃肠道症状:85% on PD reported at
5、least 1 GI symptom, 51% on HD 纳差(53% PD vs. 14%, HD P 0 .001) 白蛋白水平较低: (3.2 g/dL PD vs. 3.5 g/dL HD, P0.001),SALAMON ET AL,Journal of Renal Nutrition, 2012: pp 1-5 1,蛋白质和热量摄入不足非常普遍,香港威尔士医院对226例PD临床分析:多数患者不能达到KDOQI推荐的蛋白质和热量摄入要求 仅39% 患者蛋白质摄入 1.2g/kg.d, 仅26% 患者能量摄入126 kJ/kg.d 蛋白质摄入 1.2g/kg.d, CRP水平更低,并
6、发症更少,容量超负荷者更少见(29% compared with 46%; P = 0.006). 热量126kJ/kg.d组, CRP水平低,心血管并发症更低,容量超负荷者少见(P = 0.013).,Wang A,et al.Am J Clin Nutr 2003;77:83441,Fouque, D. et al. Kidney Int. 73, 391398 (2008).,引起PEW的主要原因,PD营养状况评估,尚无单一指标能准确判断PD营养状态 主张综合评估 由医护人员定期进行PD营养状态评估 营养状况调查(一般状况评估,膳食回顾、人体测量学等),了解患者的食欲、饮食习惯、营养状态
7、、社会心理、经济因素,以及近期是否出现体重降低、人体测量学指标下降、肌肉消耗等 每季度进行定期1日和3日膳食回顾,有助于了解患者膳食结构是否正确合理。 及时发现患者是否存在PEW,国际肾脏病营养和代谢协会(ISRNM) 制定的PEW诊断标准,Fouque, D. et al. Kidney Int. 73, 391398 (2008).,低BMI会增加死亡风险1项大样本PD研究(41,197)结果:低BMI者死亡风险升高(17%-45%),超重和肥胖者死亡风险较低,但转血透者比例增加,Snyder et al:Kidney International, 2003,pp. 18381844,综合
8、评价,骨骼肌消耗即肌肉含量丢失,与患者炎症状态和高死亡率相关。人体测量学可以测定肌肉含量,但不够敏感、主观性强,而且容易受水负荷影响。 患者高龄、食欲差、恶心呕吐等胃肠道症状突出,消瘦,存在糖尿病、运动机能障碍、慢性感染、肿瘤等并发症,SGA评分在1-2分,反复发生腹膜炎或其他感染,通常预示较差的营养状态,其住院和死亡风险较高,预后不佳。,PD营养不良改善策略及实践,CHUNG et al.Peritoneal Dialysis International, Vol. 27 (2007), Supplement 2,以传统和非传统方式管理 纠正PD的营养不良依然困难,需要采用综合措施,患者日常
9、饮食的管理,患者日常饮食的管理-注重热量和蛋白质摄入 膳食原则上应符合患者的饮食习惯、口味和喜好,能够有助于控制好水肿和电解质平衡,有助于改善或阻止蛋白质缺乏,有助于防治和改善肾性骨矿物质代谢紊乱、糖尿病、心血管并发症等 强调优质蛋白和充足的能量,蛋白摄入量为1.2 1.3g/kg.d,热量摄入应为3540 kcal/kg.d,以维持理想体重 体力劳动或体重低于理想体重者可酌情增加,补充优质必需蛋白质:口服蛋白粉等营养补剂6个月,可改善PD营养状态,RCT研究证实高蛋白营养补剂可提高PD患者的Alb(2.640.35- 3.050.72)和nPNA,改善SGA,而不接受口服营养补剂者上述指标均
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