亚低温治疗PPT课件【专业材料】.ppt
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1、亚低温治疗,1,专业知识,一、背景,2,专业知识,发烧和神经性损伤,发烧 加重损伤,低温 保护组织,3,专业知识,脑的温度: 恶化的问题,“颅脑损伤的患者脑部的温度比身体的温度高得多Brain temperature was found to be significantly higher than body temperature in patients with head injuries” Rumana CS, et al., Crit Care Med 26(3): 562, 1998,4,专业知识,1、脑保护,脑保护:在发生脑损害前采取的保护性方法。 在缺血瀑布启动前超早期针对自由基
2、损伤、细胞内钙离子超载、兴奋性氨基酸毒性作用、代谢性细胞酸中毒和磷脂代谢障碍等进行联合治疗。可采用钙离子通道阻滞剂、镁离子、抗兴奋性氨基酸递质、自由基清除剂(过氧化物歧化酶、维生素E和C、甘露醇、激素如21-氨基类固醇、巴比妥类等)和亚低温治疗。,5,专业知识,2、脑保护药物,迄今为止,已经完成和即将完成的200 多项药物治疗颅脑损伤的临床多中心随机双盲研究的结果表明,还没有一种药物具有确切的临床疗效。 颅脑损伤后的病理变化是一个多因素多环节的极为复杂的病理网络,而不是一个单纯的线性过程,采用某一种药物仅能阻断其某一个局部线性过程,不能阻断整个病理网络,因而疗效不尽人意。,6,专业知识,3、亚
3、低温对损伤脑的保护,低温的脑保护作用最有说服力。,7,专业知识,Kees H Polderman. Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment of neurological injuries. Lancet 2008;371:1955-69,Possible mechanisms underlying protective effects of hypothermia,8,专业知识,4、亚低温脑保护的作用机理(针对所有的破坏程序进行阻断),降低脑细胞氧耗量,减少脑组织乳酸堆积;正常供氧条件下,体温每降低
4、1中枢氧代谢率降低5%左右。 保护血脑屏障,减轻脑水肿; 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用; 减少Ca2的内流,阻断钙对神经元的毒性作用; 抑制氧自由基的产生; 增加泛素的合成,减少脑细胞结构蛋白破坏,促进其结构和功能修复; 促进既早基因IG3的表达; 抑制神经元凋亡; 抗凝作用; 减少大脑热岛效应; 抑制免疫反应及各种促炎反应; 减少线粒体功能不全改善能量平衡;,9,专业知识,5、临床医学低温的分类,超深低温(ultra-profound-hypothermia):4-16 深低温(profound-hypothermia):17-28 中低温 (moderate-hypothermia
5、) :28-32 轻低温 (mild-hypothermia):33-35 现多采用32-35亚低温治疗。,10,专业知识,二、适应症,治疗围产期窒息 治疗创伤性颅脑损伤 心肺复苏后脑保护 缺血性脑卒中,11,专业知识,1、低温在心肺复苏中的研究,非随机/历史对照,随机对照,12,专业知识,亚低温治疗能明显降低心跳骤停后的死亡率和神经功能损害,1.Bernard SA, Morley PT, Hoek TL, et al: Treatent of comatose survivors from out-ofhospital cardiac arrest with induced hypothe
6、rmia. N Engl J Med 2002; 346:557563 2. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group: Mild hypothermia to improve the neurological outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002; 346:549556,13,专业知识,2003年国际复苏联络委员会(ILCOR)和2005年美国心脏协会(AHA)推荐:,“unconscious adult patients with spontaneous circulation
7、 after out-of-hospital cardiac arrest should be cooled to 32 to 34 for 12 to 24 hours when the initial rhythm was VF ”.,14,专业知识,低温时程及温度的选择,未来研究的问题是是否早期降温或延长降温时间(例如72小时)或者两者都可以进一步改善结果。也需要寻找最适的目标温度。 治疗小组需要自行决定一个统一的治疗目标温度及治疗时程。,15,专业知识,低温实施方案(美国纽约西奈山医院,2008/04/15),16,专业知识,低温实施方案(美国纽约西奈山医院,2008/04/15),纳
8、入标准 心肺复苏后(室颤/无脉性室速/未知) 15min(从猝死到CRP开始), 从猝死到恢复自主循环30min 从猝死到开始低温6小时 开始体温30 无下述情况 无脑死亡的证据,排除标准 终末期,基础功能差 与猝死无关的昏迷(中毒,电解质等) 活动性严重性出血,INR1.7,PTT1.5倍,PLTS小于5万, MAP60mmHg,30min, Spo285%,15min 未控制的心律失常 冷球蛋白血症 怀孕,置入动脉导管 置入中心导管 考虑瑞替普酶/肝素,如果体温34,每十分钟输注500ml 4生理盐水,直到体温达到35.5或者总液体量达到30ml/kg。 开始用arctic sun dev
9、ice降温 目标温度32-3424小时 复温:24小时后以每小时0.05-0.1增加体温 保持病人3724-48小时,医嘱:对乙酰氨基酚650mg po q4-6h 丁螺环酮 30mg po q8h,下列情况出现:以0.33/h主动复温 血流动力学不稳定 心律失常 MAP60mmHg,15min, 严重的出血,17,专业知识,2、 低温治疗创伤性颅脑损伤(TBI)和颅内高压患者神经愈后的临床研究,18,专业知识,颅内压的治疗,Elevation of patients head 30C 抬高患者头部30度,Sedation, 镇静 Paralysis 麻痹,CSF drainage 脑脊液引流
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