胃肠外科发展的趋势.pdf
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1、 述评 作者单位:200032 上海,复旦大学附属中山医院普外科 胃肠外科发展的趋势 秦新裕 进入21世纪,胃肠外科领域正在发生着日新月 异的变化。新技术、 新药品和新设备层出不穷,新观 点、 新理念逐步形成。在循证医学(evidence2based medicine)的检验下,很多传统的理念也发生了转 变,其在胃肠外科的发展过程中也逐渐得以体现。 而分子生物学、 基因组学、 蛋白质组学、 干细胞等基 础医学研究的迅猛发展,更是推动了临床医学的发 展。 一、 微创化 微创是外科操作技术的灵魂,它伴随着外科学 的发展壮大而渗透于外科学理论、 手术操作和辅助 器械的运用之中。其目的是保证在手术中的
2、充分显 露和相同治疗效果的前提下,尽量减少手术创伤,以 最小的侵袭或损伤达到最佳的外科治疗效果,同时 保存脏器功能,提高病人的生活质量。目前,在胃肠 外科中所应用的微创外科技术方法主要包括腔镜外 科技术、 内镜外科技术、 微创化外科技术等。 腔镜在胃肠外科领域的应用已经比较普遍了, 基本上所有开腹的胃肠外科手术均可以在腔镜下完 成。它可以用于肿瘤分期、 胃肠肿瘤手术、 食管反流 疾病和肥胖症的治疗。有临床研究表明,腹腔镜胃 肠道癌手术与开腹手术相比,在清扫范围、 淋巴结数 目、 术后生存率方面没有显著差别,而手术时间、 住 院时间和术中出血等均优于开腹手术。 内镜在应用初期仅仅作为一种辅助检查
3、手段, 帮助临床医师了解病变部位和性质。随着医师临床 经验的不断丰富和内镜制造技术的不断进步,内镜 已成为一种治疗手段。如胃底曲张静脉出血的栓塞 治疗、 巨大胃石的内镜碎石2清除、 溃疡出血的止血 等。对于局限于黏膜或黏膜下层的早期胃癌,可以 行内镜下黏膜切除(endoscopic mucosal resection , EMR)。根据现有的研究结果 ,其临床疗效与传统 开腹手术相同。但对于较大的消化道病灶和黏膜下 肿瘤,EMR只能通过分块切除的方法来进行,不能 获得完整的病理学诊断资料,肿瘤残留、 复发的概率 也大为增加。近年来,国外逐渐开展了内镜黏膜下 剥离术(endoscopic sub
4、mucosal dissection ,ESD)治 疗消化道早期癌和黏膜下肿瘤。相对于EMR ,ESD 治疗具有以下独特的优势: 可以切除较大的病变。 大块、 完整地切除病变组织,避免分块EMR所带 来的病变残留和复发。 对完整切除的病变组织进 行全面的病理学检查。 微创治疗消化道早期癌和 黏膜下肿瘤充分体现了微创治疗的优越性。复旦大 学附属中山医院自2006年8月率先在国内开展了 ESD技术,至今已治疗了300多例消化道早期肿 瘤,明显缩短了病人的住院时间,大大降低了病人的 医疗费用。其主要并发症为穿孔和出血。 Johns2Hopkins大学的Kalloo教授于20世纪 90年代末提出了 “
5、经口经胃壁腹腔镜检查与治疗” 的观念。这一观点一经提出,立刻在国际消化外科 学界和腹部外科领域引起了广泛的兴趣和激烈的争 论。目前,在世界各地已成立了七、 八个研究小组进 行有关的研究,并已取得了多方面的进展。2005年 7月,由美国消化内镜学会(ASGE)和美国胃肠内镜 外科学会(SAGES)牵头,成立了 “自然开口经腔内 镜手术”(natural orifice translumenal endoscop ic surgery ,NOTES)研究的工作小组,负责领导有关 的动物实验和临床应用的研究,并于2006年3月召 开了首届国际NOTES研讨会,对该领域的研究成 果进行了广泛的交流,并
6、对未来的发展做出了比较 全面的评估。现已报道的经胃腹腔手术主要还处在 动物实验的探索阶段,一般是采用猪、 犬等大动物作 为研究对象。近来,在印度和美国,有个别学者已在 人体上完成了经口经胃的内镜下阑尾切除手术。虽 然目前该技术还停留在实验阶段,存在着术后感染 的预防和控制及由什么科室的医生进行操作等一系 列的问题,但是胃肠外科医师应关注这一领域的进 展,了解其相关技术和设备。 702腹部外科2008年第21卷第4期 Fu Bu Wai Ke , Aug.2008, Vol.21, No.4 二、 肿瘤分子靶向治疗 肿瘤分子靶向治疗是针对可能导致细胞癌变的 环节,如细胞信号传导通路、 原癌基因和
7、抑癌基因、 细胞因子及受体、 抗肿瘤血管形成、 自杀基因等,从 分子水平来逆转这种恶性生物学行为,从而抑制肿 瘤细胞生长,甚至使其完全消退的一种全新的生物 治疗模式。 20世纪末,胃肠肿瘤研究的一个突出进步是胃 肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumors ,GISTs) 病种的确立。研究发现,该肿瘤是以原癌基因C2kit 突变导致kit蛋白表达为特征,并以CD117为高特 异性抗原标记物。STI571(甲磺酸伊马替尼,商品 名格列卫)是一种人工合成的酪氨酸激酶抑制剂,可 选择性抑制酪氨酸磷酸化,阻断信号的传递从而达 到治疗的目的。2001年,Joensuu等报道了
8、第1例 应用STI571使肿瘤体积明显缩小的GIST病例。 有美国学者随之进行了多中心随机对照的临床观 察:147例无法手术切除的GIST病人被随机给予 STI571 400mg/ d或600mg/ d。结果 显 示,有 53.7%的病人表现出不同程度的治疗效果,肿瘤体 积缩小50%到96%不等。STI571成为第一个被 FDA批准在癌症治疗中靶点为细胞内信号分子的 药物,被有关学者称作抗癌的分子明星。GIST对 STI571的高反应不仅有很好的治疗意义,而且还证 明了在GIST发生中KIT活性失调起重要作用的 假设。备受瞩目的美国临床研究Z9001( 期双盲、 临床随机,安慰剂对照研究)的结
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