重症肺炎治疗进展.ppt
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1、重症肺炎治疗进展,界定标准(CAP或HAP),意识障碍。 呼吸频率30次/分。 PaO250%。 少尿:尿量20ml/h,或80ml/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。,主要病原菌变迁,社区获得性肺炎(CAP):肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。 医院获得性肺炎(HAP):多重耐药的绿脓杆菌、不动杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)或其他严重耐药的肠杆菌属细菌。,常见耐药菌,耐青霉素肺炎链球菌(PRSP) 青霉素中介耐药的肺炎链球菌(PISP) 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE) 产ESBL的肺炎克雷
2、白氏杆菌和大肠埃希氏杆菌(对青霉素及第1、2、3代头胞菌素类抗生素耐药) 产AmpC酶的肠杆菌属(如阴沟肠杆菌)、弗劳地拘橼酸杆菌、铜绿甲单胞菌属(对头酶素、第2、3代头胞菌素、单环类的氨曲南及酶抑制剂耐药) 易形成生物被膜的铜绿甲单胞菌 耐万古霉素肠球菌(VRE) 对泰能耐药的嗜麦芽窄食单胞菌,病原学诊断,标本:咳痰、胸液、血液、肺活检、支气管灌 洗液、支气管刷检物等。 痰标本:采集用抗生素前、嗽口、 深部咳痰 送检尽快,不得超过2h 实验室处理以合格标本接种于培 养基 检测结果判断,抗生素治疗新策略,最初经验性抗菌治疗的“猛击”策略 1. 在获得培养结果之前,早期给予广谱抗生素 联合治疗,
3、并要求覆盖所有可能的致病菌。 2. 一旦获得细菌学诊断,这种超广普治疗方案 应立即改用有针对性的、敏感的、相对窄谱 的抗生素治疗。 抗生素应用干预策略 抗生素序贯疗法,抗菌治疗疗程,应个体化,其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。 一般建议疗程: 流感嗜血杆菌 10-14天; 肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天; 军团菌、支原体 14-21天; 铜绿假单胞菌 21-28天; 金葡菌 21-28天,抗菌治疗后评价和处理,初始治疗后48-72小时应对病情和诊断进行评价 1.治疗有效:体温下降,呼吸道症状也 可有改 善。白细
4、胞恢复和X线病灶吸收 一般出较迟 。 有效者:仍维持原有治疗(不一定考虑痰 病原学检查结果如何) 2.治疗无效:初始治疗72小时后症状无改善或 一度改善复又恶化。,治疗无效的原因和处理: 1. 药物未能覆盖致病菌或细菌耐药 处理: 结合痰培养结果并评价其意义,调整抗 菌药物, 并重复病原学检查 2. 特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子虫等) 处理:重新分析有关资料并进行相关检查, 明确诊断,调整治疗方案 3. 出现并发症(如脓胸)或存在影响疗效的宿 主因素(如免疫损害) 处理:进一步检查和确诊,进行相应治疗 4. 非感染性疾病误诊为肺炎,重症肺炎治疗中的几个问题及对策,ESB
5、L问题,ESBL产生菌药敏试验表明对青霉素和第1、2、3代头孢菌素不敏感。 ESBL主要由肺炎克雷伯杆菌和大肠埃希菌等肠杆菌科细菌产生,由普通的-内酰胺酶基因突变而来。 第3代头孢菌素长期大量使用是产生ESBL的危险因素之一。 经常或长期住院患者、中性粒细胞减少症患者、有长期或预防使用抗生素历史者应作为与产生ESBL菌定植或感染相关的危险因素。,对策: 开展对大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌产ESBLs的检测工作。 合理使用抗生素,尤其要合理使用、严格控制第3代头孢菌素及其他广谱-内酰胺类抗生素的应用。 治疗:碳青霉烯类、头霉素类、加酶抑制剂的抗生素,细菌生物被膜问题, 细菌一旦形成生物被膜后,对多
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