急性肺栓塞的护理.ppt
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1、急性肺栓塞的护理,病例回顾:,患者xxx,男,65岁,于2015年10月19日9时48分入院,来时T35,P105次/分,R25次/分,BP142/69mmHg.由平车推入病室,口唇发绀,全身皮肤湿冷,左下肢肿胀疼痛,活动受限,左腿伤口包扎完好,末梢皮肤冰凉,左足背动脉触不清,感觉迟钝。家属代诉于入院前约1小时患者因左髌骨骨折1月,需到医院复查拍片,遂将患者背于楼下后,突然出现呼吸困难、活动时加重,伴心慌、头晕、抽搐并短暂意识障碍、胸背部疼痛,速给予速效救心丸口服治疗,上述症状无缓解。遂向我120求救接入我院.急查血气分析:PH6.97、PCO2 32mmHg、PO2 59mmHg、Na+13
2、8mmol/L、K+3.0mmol/L、Ca+0.99mmol/L、Glu16.3mmol/L、Lac15.0mmol/L、Hct51%;心梗三项:KMB1.6ng/ml,MYO396ng/ml,TNI0.07ng/ml;D-Drmer139.5ug/ml.为进一步治疗,以“急性呼吸衰竭;肺栓塞”收住我科。,肺栓塞(PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支,引起肺循环障碍的临床病理生理综合征.由于肺栓塞早期缺乏特异性症状及体征,临床误诊率高,严重威胁着患者的生命。,肺栓塞(PE)易误诊为冠心病;急性心肌梗塞;心绞痛;心力衰竭;胸膜炎等。呼吸困难表现为在数周内进行性加重,无其他原因解释的进行性
3、呼吸困难,低氧血症,晕厥,低血压。,一、诊断要点:,1、较长时间的卧床,突发的呼吸困难,低氧血症,晕厥,低血压,休克,胸痛。 2、急查心电图提示急性右心负荷改变(心前导联T波倒置) 3、急查动脉血气提示低氧血症。,4、D-二聚体增高。 5、肺部螺旋CT扫描和腔静脉及下肢扫描提示血栓表现。 6、肺扫描提示肺动脉栓塞区有充盈缺损,休克时应想到肺栓塞(PE)的可能。,二、根据病人临床表现和病理生理基础,肺栓塞(PE)可分为三种类型:大块肺栓塞(PE),栓塞2个肺叶或以上者,临床上有休克或低血压(收缩压90mmHg,或血压下降40mmHg,持续15分钟以上)者,须及时抢救;次大块肺栓塞(PE),有右室
4、功能不全,无血流动力学紊乱;非大块肺栓塞(PE),无血流动力学紊乱和右心功能不全,预后较好。,三、临床表现,1、呼吸困难及急促:是肺栓塞最常见的症状,约84%90%患者出现呼吸困难症状。可以有紫绀表现。紫绀与缺氧、低血压和体循环淤血有关。呼吸困难程度与栓塞的大小范围有关。其成因与V/Q比值失调,气道痉挛有关。,2、胸痛:胸痛是肺栓塞的常见表现,75%为胸膜样疼痛,与呼吸有关,其成因是局部胸膜水肿和炎症渗出。一般认为小栓子累积部位靠近周边,易出现胸膜受累。胸膜样疼痛的出现可能代表着肺栓塞的存在。部分患者在发病早期即出现类似心肌梗死样的疼痛。约占4%与冠状动脉痉挛,心肌缺血有关。,3、咯血:当有肺
5、栓塞或充血性肺不张时,可有咯血。发生率约30%,多发生于栓塞24h内,量少,约30ml左右,大咯血少见。栓塞性肺动脉高压时咯血可能与支气管动脉代偿扩张有关。,4、晕厥:由于心输出量突然下降造成的一过性脑供血不足引起。神经体液因素引起的肺动脉痉挛在其发生中起重要作用。晕厥常常是慢性栓塞性肺动脉高压的唯一或首发症状。其发生率约14%。虽然小栓子可引起晕厥症状,但目前仍认为晕厥的最主要原因是大块栓子栓塞。,5、休克:其休克类型属心外梗阻性休克,大块栓子阻塞肺血管床,加之强烈的肺血管痉挛引起心输出量急剧下降,血压下降,患者常大汗淋漓,焦虑,严重者出现猝死。其发生率约为10%,此类患者检查时常可见肘静脉
6、压力明显升高,但无心源性休克的体征,故在临床上可借此与其它类型的休克相鉴别。,6、发热:约43%患者出现发热,常为低热。个别患者体温可达39以上。可持续1周左右。其原因可能与肺梗死、肺出血、血管炎、肺不张有关。,四、治疗,1、急救措施:肺栓塞发病后头二天最危险,患者应收入ICU病房,连续监测血压、心率、呼吸、心电图、中心静脉压和血气等。 (1)一般处理:使患者安静、保暖,吸氧;为镇静、止痛,必要时可给予吗啡、哌替啶、可待因;为预防肺内感染和治疗静脉炎应用抗生素。,(2)缓解迷走神经张力过高引起的肺血管痉挛和冠状动脉痉挛,静脉注射阿托品0.51.0mg,如不缓解可每14小时重复1次,也可给罂粟碱
7、30mg皮下、肌内或静脉注射,1次/h,该药也有镇静和减少血小板聚集的作用。,(3)抗休克:合并休克者给予多巴胺5-10g/(kg/min)、多巴酚丁胺3.510g/(kg/min)或去甲肾上腺素0.22.0g(kg/min),迅速纠正引起低血压的心律失常,如心房扑动、心房颤动等。维持平均动脉血压80mmHg,心脏指数2.5L/(min/m2)及尿量50ml/h。同时积极进行溶栓、抗凝治疗,争取病情迅速缓解。需指出,急性肺栓塞80%死亡者,死于发病后2h以内,因此,治疗抢救须抓紧进行。,(4)改善呼吸:合并有支气管痉挛可应用氨茶碱、二羟丙茶碱(喘定)等支气管扩张剂和黏液溶解剂。也可用酚妥拉明1
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