经桡动脉介入并发症及防治PPT幻灯片.ppt
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1、经桡动脉介入并发症及防治,山东大学齐鲁医院心内科 陈文强,1,TRI治疗现状,经桡动脉途径冠状动脉介入治疗(TRI) 1992年首例 日本45%,欧洲25%,中国60%,挪威、法国80%,美国、澳大利亚10% 2010美国 4.2%,2,经桡动脉介入并发症及防治,穿刺部位血管并发症 心脏并发症 全身并发症,3,腕管解剖结构与桡动脉穿刺,与经股动脉途径相比,经桡动脉途径的穿刺部位血管并发症明显减少。,由于桡动脉特有的解剖特点(如血管细小、血管壁肾上腺素能受体分布较多),在TRA和TRI中仍存在一些并发症,有些是经桡动脉途径特有的并发症。,优势,4,穿刺部位血管并发症,前臂疼痛或不适 桡动脉痉挛
2、前臂血肿 前臂骨筋膜室综合征 桡动脉闭塞 假性动脉瘤形成 非闭塞性桡动脉损伤 穿刺点出血,5,前臂疼痛或不适,病因 桡动脉管径细小 前臂近掌侧皮肤对疼痛敏感 动脉鞘管、导管、导丝进入拔除时对血管壁的扩张和刺激 桡动脉痉挛 前臂血肿 术后血管闭塞及血管炎症 局麻不充分、操作粗暴、介入器械与桡动脉直径不匹配,6,临床表现 局部麻醉、穿刺、送入动脉鞘管、操纵导管及导丝、拔除动脉鞘管过程中患者前臂有明显的疼痛和发胀感,停止操作后症状逐渐缓解 术后的疼痛常与前臂血肿、血管闭塞、血管炎症关,有相应的临床表现 防治 局部充分麻醉,操纵器械时动作轻柔 选择直径较小的导管,可降低局部疼痛不适的并发症,前臂疼痛或
3、不适,7,桡动脉痉挛(radial artery spasm) :最常见的并发症,发生率高,但可自行解除,没有远期不良后果。由于术前用药和痉挛判断标准不一致,各家报道的发生率不同。随着预防手段(手术时动脉内联合注射各种扩血管药物、使用亲水涂层的动脉鞘管等),发生率下降到5左右,桡动脉痉挛,8,病因 桡动脉为肌性动脉,血管壁弹性纤维较多,血管口径较细并且血管壁主要分布1-肾上腺素能受体,而-肾上腺素能受体分布很少,因此对循环中的儿茶酚胺极为敏感,交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加以及直接刺激血管,引起桡动脉痉挛 术中患者紧张、焦虑及疼痛状态下促进儿茶酚胺水平增加 血管壁粥样硬化、血管扭曲、
4、桡动脉较正常细小及 器械进入桡动脉分支,桡动脉痉挛,9,桡动脉痉挛,危险因素 患者因素:女性、糖尿病患者、吸烟者易发生桡动脉痉挛;血管径路解剖异常的患者如桡动脉、肱动脉及锁骨下动脉迂曲,冠状动脉开口异常等原因常引起导管到位率低,手术时间延长,易出现桡动脉痉挛 术者因素:穿刺时麻醉不充分导致患者疼痛紧张、反复穿刺动作粗暴 器械因素:硬度大的导管、非亲水涂层导管及导丝和短的动脉鞘管增加痉挛发生率,10,桡动脉痉挛,临床表现 术中操作时患者可有前臂疼痛和发胀感,同时术者常感到导丝操作困难 桡动脉造影,显示桡动脉管径局限性或弥漫性细小,停止操作数分钟,或经动脉鞘管注入血管扩张剂数分钟再次造影,大多可见
5、桡动脉管径较前有所改善,此后基本上可以继续完成PCI 术后有时表现拔除困难,患者出现剧烈疼痛,11,桡动脉痉挛,预防措施 一般性处理 充分的镇静:消除紧张和焦虑,减少患者儿茶酚胺的水平 穿刺点充分麻醉 术前应用血管扩张药物:常川鸡尾洒疗法经动脉鞘管注入利多卡因(1.0-3.0ml)、硝酸甘油(100-200ug)或者维拉帕米(1.0-40mg),对心功能不全和严重的的患者慎用维拉帕米,12,桡动脉痉挛,预防措施 选择合适的器械 动脉鞘管的选择:长动脉鞘管减少导丝和导管与血管壁接触;管径小、表面有亲水涂层减少对桡动脉的刺激 ;有侧孔的动脉鞘管便于痉挛时给药 导丝的选择:超滑、头端塑形的导丝便于通
6、过血管的扭曲部分,防止导丝进入分支 导管的选择:桡动脉直径较小的患者选择5F或者4F导管;而共用导管能减少导管交换时对血管壁的刺激,13,桡动脉痉挛,预防措施 术者动作轻柔、精确、简洁 确保导丝先行,导管头端的弯曲尽量拉直,沿导丝撤出 送入导丝时,导丝的头端指向身体躯干能减少导丝进入血管侧支 透视下进行导管送入,一旦有阻力不应强行送入,必要时行血管径路造影,14,桡动脉痉挛,治疗 充分镇静、止痛:肌注安定、给予吗啡、吸氧 给予扩血管药物:通过动脉鞘管注入硝酸甘油、维拉帕米、硝酸异山梨酯等,可反复给药,必要时可持续静滴,直到痉挛解除,注意血压和心率 改用对侧桡动脉或股动脉途径:反复给药物无效的情
7、况下,切忌用力拔出,以免造成桡动脉撕脱。可保留导管,改用其他径路;静脉继续给予扩张血管及镇静药物,待痉挛解除,再拔除导管 肌间沟径路臂丛神经阻滞:上述方法均未缓解的桡动脉痉挛 桡动脉鞘管难以拔除者可在局麻充分条件下拔除,15,前臂血肿,病因 反复穿刺损伤桡动脉 导丝或导管进入桡动脉细小分支致其损伤,或穿破动脉 术后穿刺点压迫不当,穿刺点渗血进入皮下 操纵导丝、导管粗暴引起桡动脉损伤甚至撕裂 先天性桡动脉细小、发育不良 使用阿司匹林、肝素、氯吡格雷、GPb/a受体拮抗剂的患者发生前臂血肿的几率增加 穿刺时误入从桡尺动脉环发出的副桡动脉,16,前臂血肿,临床表现 术后患者出现前臂肿胀和疼痛感 查体
8、可发现患者前臂皮肤温度、张力升高,前臂肿胀、压痛 出血时间较长者局部皮肤可出现青紫、淤斑、水疱,17,前臂血肿,预防 选择亲水涂层导丝 操作时保证导丝先行、导管轻柔跟随、勤造影的原则;操作导丝和导管遇阻力时应立即停止前送导丝导管并行血管造影,防止损伤血管导致渗血 术后穿刺点充分正确压迫止血,密切观察穿刺点局部是否有出血的征象 已有血管损伤而继续完成PCI的患者,要严格观察防止出现血肿,18,前臂血肿,治疗 停用肝素等抗凝药物 局部加压包扎 :绷带加压包扎,注意皮肤温度、张力及患者疼痛张力感;袖带加压包扎,1-2小时定期放气减压 直接压迫出血点 冰袋冷敷 治疗中经常观察患者生命体征、皮肤温度、手
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