传染性非典型肺炎病例个案调查表.doc
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1、传染性非典型肺炎病例个案调查表 国标码 病例编码 1一般情况: 1.1姓名: 1.2身份证号码: 1.3性别: 男 女 1.4年龄(岁): 1.5职业: 1.5.1医院工作人员: 医 生 护 士 护工 检 验 行政管理人员 其他 1.5.2非医院工作者: 幼托儿童 散居儿童 学 生 教 师 保育保姆 餐 饮 业 商业服务 工 人 民 工 农 民 牧 民 渔(船)民 干部职员 离退人员 家务待业 其 他 1.6现居住地(详填): 省 市 县(区) 乡(街道) 村 1.6.1联系电话 1.7工作单位: 1.8户口所在地(详填): 省 市 县(区) 乡(街道) 村 1.9发病时间: 年 月 日 1.
2、10发病地点: 省 市 县(区) 1.11初诊时间: 年 月 日 1.12初诊单位: 1.13初次诊断:疑似非典 确诊非典 其它 1.14入院时间: 年 月 日 1.15所住医院名称: 1.16住院号: 1.17入院诊断:疑似非典 确诊非典 其它 2.临床表现: 2.1发热 有 无 2.1.1体温(入院时) 2.2咳嗽 有 无 2.3上呼吸道卡他症状 有 无 2.4胸闷 有 无 2.5呼吸困难 有 无 2.6腹泻 有 无 3.临床及实验室检查: 3.1入院时白细胞计数: /mm3 3.1.1淋巴细胞计数: /mm3 3.2胸部线检查(最近一次检查结果)是否有阴影或网状改变:是 否 1 3.3血
3、清学检测结果: 3.3.1第一份血清 阴性 阳性 3.3.2第二份血清 阴性 阳性 3.3.3第三份血清 阴性 阳性 3.4病原学检测结果:阴性 阳性 4.流行病学史调查: 4.1发病前2周有无外地旅行史:有 无 4.2.1是否到过农贸市场 是 否 4.2.2是否到过超市或商场 是 否 4.2.3有无外地人到家中 是 否 4.3发病前2 周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触:是 否 2.接触方式: 与病人同进餐 与病人同处一室 与病人同一病区 与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等 接触病人分泌物、排泄物等 诊治、护理 探视病人 其他接触 3.接触频率描述: 经常 有时 偶尔 4.可能的接触地点
4、: 家 工作单位 学校 集体宿舍 医院 室内公共场所 其他 4.4发病后至住院前密切接触者: 2 5. 转归与最终诊断情况(随访或根据医疗报告完成): 5.1转归: 痊愈 死亡 若病例死亡,则填写5.1.1 5.1.1病例死亡时间 年 月 日 5.2出院诊断: 疑似非典 确诊非典 其它 调查单位: 调查时间: 年 月 日 调查者签名: 1. 请您用圆珠笔或钢笔填写 ,字迹要工整。 2. 凡是数字,都填写阿拉伯数字如:0、1、2、3 、?。 3. 请将所选择答案的序号写在题后的“”内。 4. 使用6位国标码,如吉林省为 5. 所有涉及日期的填写到日,如入院时间为2003年4月5日,则在相应的栏目
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