肺栓塞病人的护理课件.ppt
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1、肺栓塞病人的护理,主要内容,基本概念 易患因素 血栓形成的机制,相关概念,肺栓塞(PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,包括肺血栓栓塞症,脂肪栓塞综合征,羊水栓塞,空气栓塞等。常见的栓子是血栓,其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断。 肺血栓栓塞症(PTE)为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病。 肺梗死(PI)为肺动脉发生栓塞后,其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。,流行病学,美国每年约2000,000人患DVT约 600,000人患PE 因VTE及并发症所致的死亡人数超过300,000,
2、大于AIDS及乳腺癌死亡人数的总和,Gerotziafas and Samama. Curr Opin Pulm Med. 2004. Heit at: 47th Annual Meeting and Exposition, 2005 Thom. Circulation. 2006.,静脉血栓栓塞症,肺血栓栓塞 深静脉血栓,深静脉血栓形成与肺血栓栓塞,DVT与PTE 是一种疾病在不同部位、不同阶段的表现,两者合称静脉血栓栓塞症(VTE) 1、79%肺栓塞患者 有腿部深静脉血栓形成的证据 2、50%近端深静脉血栓形成患者 发生肺血栓栓塞 肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱,血栓栓塞危险因素,D
3、VT危险因素,病因 1. 血栓性因素,血液的正常状态是通过血管内皮系统、血小板、凝血和纤溶系统之间相互的作用和调控来完成的 血管内皮细胞损伤、凝血或抗凝因子的改变及纤溶系统的异常、血流速度的改变均可导致血栓形成,病因 2. 深静脉血栓脱落,肺栓塞是静脉系统的血栓随血流堵塞肺动脉而发生的疾病,血栓多来自机体的深静脉 欧美国家报道深静脉血栓合并肺栓塞可达62%,静脉血栓形成 : 血液凝块形成,血栓形成动画.swf,静脉血栓形成 : 临床后果,深静脉血栓形成,血栓沿着静脉向近端生展,肺栓塞 (PE),血栓发生常见部位,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,深静脉血栓形成 (
4、DVT),腓静脉型DVT多无临床症状;有症状者40-50%发生近端延展;其中13-15%发生致死性PE. 近端DVT可有患肢肿胀等症状。40-50%发生PE.,病理生理机制,病理生理改变主要涉及呼吸和循环两个系统 重症患者一方面可发生呼吸功能不全,甚至呼吸衰竭;另一方面可出现肺循环阻力和肺动脉压升高、右心扩大,进而影响右心和左心功能,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通气受限,表面活性 物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床 减少,血管阻力 增加,肺动脉 高压,急性 右心衰,心输出量 下降,心率加快 血压下降,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性
5、物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体 血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重 心率加快等,肺动脉高压加重 肺血管通透性增加,肺栓塞的现状,发病率高:仅次于CAD和HBP。 易漏诊及误诊:警惕性不高,漏诊率高。 不经治疗死亡率高:达20%-30%。 明确诊疗者死亡率明显下降:可降至2-8% 。,病因 3. 易患人群,近期的关节固定术或大手术; 近期下肢外伤和/或手术; 深静脉血栓或PE病史; 怀孕期或产后、手术后; 严重的内科疾病如感染性心内膜炎、肾病综合症、风心病房颤、肿瘤、心衰、糖尿病 其它:长期卧床、动静脉置管等,分类,1.按发病时间分类:急性肺栓塞、亚急性肺栓塞
6、、慢性肺栓塞 2.按可诊断范围分类:临床隐匿性肺栓塞:临床不能诊断;伴有一过性某种临床症状的肺栓塞:临床难以诊断;临床显性肺栓塞:包括急性广泛型肺栓塞、急性亚广泛型肺栓塞、伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分类:大面积肺栓塞:有休克/低血压;非大面积肺栓塞,无症状 (5%) 大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 无症状性 70-90% 的术后伴 PE 的患者 无症状 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状 通常不典型,症状轻微 通常为呼吸困难 肺梗塞症状 (65%) 咯血和/或胸膜炎性胸痛 循环衰竭 (8%),临床表现,呼吸困难 胸痛 晕厥 烦躁不安、惊恐甚至濒死感
7、 咳嗽 心悸 气喘 咯血 心绞痛样疼痛 下肢肿胀 下肢疼痛,临床表现症状,1、呼吸系统体征:呼吸急促(20/分);紫绀;肺部哮鸣音和(或)细湿啰音;胸膜摩擦音;喘息; 2、循环系统体征:心动过速(100/分);血压变化;颈静脉充盈或异常搏动;肺动脉第二心音亢进;第三心音;右室抬举; 3、下肢静脉炎或栓塞的体征:有一侧肢体肿胀, (比对侧1cm以上,髌骨上15cm,下10cm)局部压痛及皮温升高。 4、其它:发热,大汗,临床表现体征,1、血气分析 肺血管床栓塞者多出现低氧血症,大部分病人有低碳酸血症,实验室检查,实验室检查,2、血浆D-二聚体 为交联纤维蛋白降解产物,对纤维蛋白有很高的特异性,其
8、正常参考值为500/,升高提示体内血栓存在 D-二聚体小于500ug/L(定量ELISA法)可以除外PE 但肿瘤、炎症、感染、坏死等都可产生纤维蛋白,所以D-二聚体大于500ug/L对PE的阳性预测价值较低,不能用来诊断PE,窦性心动过速 、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置 、aVF导联呈Qs波,但无Qs波,I导联S波加深 顺钟向转位 电轴右偏 肺型P波 不完全性或完全右束支传导阻滞,物理检查心电图,诊断:CT和增强型CT,普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查,但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE 增型强CT(如螺旋CT和电子束CT
9、)可直接显示肺血管,清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况,诊断:肺动脉造影,肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法,被认为是目前诊断PE的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损,间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注 通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者,方选择肺动脉造影,肺动脉造影,正常肺动脉,肺动脉造影,The most reliable signs of pulmonary embolus are: An Intraluminal filling defect An Abrupt termination of a branch vessel,诊断:
10、下肢B型超声造影(US),US可直接看到血栓(血栓在静脉内呈高回声信号),静脉不能被压迫是DVT的特定征象而且是唯一的诊断指标 对于有下肢静脉血栓形成症状的病人,US诊断DVT的敏感性和特异性分别达到95%和98%,但对于怀疑PE患者的诊断敏感性较低(3050%) 正常的US结果不能排除PE,诊断,CT肺血管造影(CTPA):国外CTPA是诊断PE的金标准,是怀疑非大面积肺栓塞推荐的首选检查方法,要求怀疑大面积肺栓塞的患者应在1小时内进行,非大面积的患者也应24小时内完成。国内临床广泛应用在PTE的诊断上。,诊断:放射性核素肺扫描,包括灌注显像和通气显像,因其无创性和经过广泛的临床实验评价而在
11、PE的诊断中起重要作用 核素灌注显像时,由于肺动脉分支闭塞而在相应的血管床没有微粒分布,显像成为冷区 核素通气显像采用放射性惰性气体或气体溶胶,经气道吸入后,在肺内的放射性分布与局部通气量成正比,可以估测肺的局部通气功能或气道的通畅情况。,诊 断,有呼吸困难、胸痛、咯血等临床表现和初步检查提示PTE(疑诊)的情况下,应安排PTE的确认检查(CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/血流灌注扫描、MRI肺动脉造影、肺动脉造影),其中1项阳性即可确定诊断。,急性肺栓塞的治疗,一、急救措施 l. 一般处理:宜进行重症监护,卧床2-3 周,剧烈胸痛者给止痛剂、镇静剂。 2. 纠正急性右心衰竭 3. 防治休克。
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