最新急诊心律失常处理-文档资料

1、心律失常的诊断方法,病史及体检 常规心电图 动态心电图 电话传输心电图监测 可植入式循环心电图记录仪（ILR） 食道心电图 心脏电生理检查：经食道心房调搏 腔内电生理检查,心律失常治疗前思考,有无器质性心脏病？ 有无心功能不全？ 有无电解质紊乱？ 有无诱发因素及可去除的病因？ 心律失常的危险性如何？ 要不要治疗及如何治疗？,心律失常的治疗方法,药物治疗:缓慢心律失常及快速心律失常 起搏治疗 有症状的SSS 有症状的AVB 抗心动过速起搏 ICD： 非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤 电复律和电除颤：AF、AFL、SVT、VT、VFL、。

2、共识 目的和背景,目的： 普及心律失常紧急处理知识， 推动心律失常紧急处理规范治疗 聚集四大学会权威专家，广泛征集临床意见 中华医学会心血管病学分会 中国生物医学工程学会心律分会 中国医师协会循证医学专业委员会 中国老年学学会心脑血管病专业委员会 2012年2月开始筹备，经专家委员会多次讨论 征询2000多名临床医生意见 2013年5月中华心血管病杂志正式发表,心律失常紧急处理的总体原则,首先识别和纠正血液动力学障碍 其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险 兼顾治疗与预防 心律失常本身的处理,心律失常紧急处理原则一 识别和。

3、,心肺复苏术最早的雏形源自16世纪一个助产士采用口对口人工呼吸的方法挽救了窒息心生儿的生命； 上世纪50至60年代先后报道了电除颤技术、口对口呼吸人工通气术、胸外心脏按压人工循环术、由此构成了现代心肺复苏术的三大要素。,心肺复苏适应证,呼吸骤停 心脏骤停,原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出现循环停止的征象，此时紧急人工通气非常重要，否则随之发生心脏停博。,原发性心脏骤停时血液循环立即中断，各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早期先出现数次无效的“叹息样”呼吸动作，随之呼吸停之。,原。

4、室性心律失常的处理对策,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。,室性心律失常病情评估,是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对 心律失常危害性的估计。可从以下三方面进行评估： 1. 血流动力学影响； 2. 是否有引起更严重心律失常的可能性； 3. 心律失常持续时间和心功能状态。,持续室性心动过速的原因,持续性单形VT 与室壁运动异常有关：MI，扩张型心肌病，右室发育不。

5、,随着我国心血管疾病，特别是冠心病发病率的逐渐升高，恶性心律失常和猝死已经成为影响民众健康的一个重要因素 在CAST试验之后，对心律失常的治疗曾有相当一段时间困惑时期 随着多项大规模临床试验的结果的公布，思路已经逐渐清晰,CAST：心律失常抑制试验（Cardiac Arrhythmia Suppression Trial）,恶性室性心律失常,定 义 恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括 频率在230 bpm以上的单形性室性心动过速 心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或(和) 心室颤动的趋势 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭 多形性室性心动过速，发作时。

6、1,心律失常: 由于冲动起源、冲动传导异常所致的心跳节律和频率的紊乱，是一种严重的心脏疾病。 分型：缓慢型和快速型心律失常。,一、概述:,2,缓慢型心律失常 窦性心动过缓；各种传导阻滞 治疗以M受体阻断药和受体激动药 快速型心律失常 窦性心动过速 早搏 阵发性心动过速 心房扑动和颤动,3,一 ）正常心肌电生理 动作电位：先除极后复极 0相：除极，Na+快速内流 1相：快速复极初期，K+短暂外流 2相：平台，缓慢复极，Ca2+、Na+、K+ 3相：快速复极末，K+外流 4相：静息，Na+外流，K+内流恢复极化 APD：0-3期即动作电位时程,4,自律心肌细胞：。

7、分类,快速室上性心律失常 1.窦性心动过速； 2.房性心动过速； 3.阵发性室上性心动过速； 4.房颤、房扑伴快室率。 快速室性心律失常 1.室性心动过速； 2.室扑、室颤； 3.某些室性早搏。,原发疾病和诱因的治疗：如：心肌再灌注、低 血钾纠正、停用致TDP药物等。 终止心律失常； 改善血液动力学状态：减慢室率。,快速心律失常的急诊处治原则,窄QRS心动过速鉴别诊断,1.P波有无：无AVNRT、加速的AVJ节律； 2.P波激动顺序： 右左、上下SANT、AT； 右左、下上 AT、AVJT、AVNRT、AVRT; 左右、下上L-AT、AVRT-LAP； 3. P波与QRS关系： RP100ms AVRT。

8、心律失常 Cardiac Arrhythmia,是指心脏冲动的起源部位、心搏频率和节律以及冲动传导途径和速度的任一异常而言。可由各种气质性心血管病、药物中毒、电解质和酸碱平衡失调等因素引起，部分心失常也可因植物神经功能紊乱所致。,2,心律失常分类,一、冲动形成异常 1）窦性心律失常a窦速b窦缓c窦性不齐d窦性停搏 2）异位心律 被动异位心率（1）逸博（房性，房室交界性，室性）；（2）阵发性心动过速（房性，房室交界性，室性） 主动异位心率（1）期前收缩（房性，房室交界性，室性）；（2)阵发性心动过速（房性，房室交界性，房室折返性，室性。

9、心律失常概论 l正常心律激动起源于窦房结，通过前、中 、后三条结间束传至房室结、希氏束、左 右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。 心脏生理 Cardiac Physiology 常规心电图的波形组成和测量示意 图 心电图各波段的组成与命名 l P波： 心房除极 l QRS波群： 心室除极 l PR段： 房室传导时间 l ST段与T波：心室复极的缓慢期与快速期 正常心律的心电图表现 lP波符合窦性P波的诊断标准，即在、 导联直立，aVR导联倒置。 lP波的频率为60100bpm。 lPP间期基本匀齐，在短时间内互差10min，然 后1mg/min持续6小时，随后0.5mg/min维 持18小时以上。

10、2019/1/24,1,心电图导联连接法,1、病人选仰卧位，心衰病人选半坐位。 2、以生理盐水或清水、医用酒精洗去导联连接处，以减少电阻。 3、在电极板上涂上导电糊或生理盐水。,2019/1/24,2,红,黄,绿,棕,黑,紫,2019/1/24,3,红,黄,绿黑,2019/1/24,4,2019/1/24,5,正常心电图,2019/1/24,6,窦性 60HR100 顺序传导,正常心律,2019/1/24,7,心电图波形及意义,2019/1/24,8,心律失常 心脏冲动的频率、节律、起搏部位、传导速度或激动次序的异常 按发生原理分为：冲动形成异常；冲动传导异常。 按心率的快慢分为：快速性心律失常；缓慢性心律失常。,心律失。

11、缓慢型心律失常,危险分层,长QT间期综合征,心室扑动与颤动,预激综合征,治疗策略,Brugada综合征,阵发性室上性心动过速,慨述,尖端扭转型室速,恶性心律失常的急诊治疗,机制,阵发性室性心动过速,危险分层,预后意义 有无明显症状 血流动力学障碍,无症状：不用药和消融，解除紧张预 后良好。 有症状：首选R阻滞剂或普罗帕酮 美西律、莫雷西嗪 禁用； 奎尼丁、索他洛尔、胺碘酮 评价： 症状减轻或消失判断标准， 不宜反复作动态心电图。,类药不用，治疗基础心脏病。 急性左衰: 控制心衰，查找和纠正低 钾、低镁、洋地黄中毒等 慢性心衰: 先用ACEI。

12、心律失常概念室上性和室性 快速性和缓慢性 一、快速性心律失常 (一)快速性室上性心律失常: 1、狭义室上性心动过速（阵发性室 上性心动过速）：阵发性房性心动过 速、阵发性房室折返性心动过速（预 激）、阵发性房室结折返性心动过速 。 2、广义室上性心动过速: 阵发性室上性心动过速+窦性心动过 速、心房颤动、心房扑动。 心律失常概念室上性和室性 快速性和缓慢性 (二)快速性室性心律失常 室性心动过速、心室扑动、心室颤动 二、缓慢性心律失常 1、病态窦房结综合征：窦性心动过缓、窦性停搏、 窦房阻滞、以及各种类型的快速性心律失常 2。

13、一、心律失常病人处理的基本原则,要做到三知，即知病人（情）、知病因和知方法（治疗方法） 伴明显血流动力学障碍（低血压、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥或神志模糊）的心律失常原则上应选用电击复律治疗 病人年龄越大，心率越快，越需要尽快治疗 静脉使用抗心律失常药应在医师指导下进行，既要观察疗效，又要及时发现药物毒、副作用，一旦转复为窦性心律，即应终止给药 恢复窦性心律后应再次复查体表心电图，并评估进一步诊断治疗方案 对反复发作的快速性心动过速，人工起搏结合药物治疗常可奏效,二、窄型心动过速的诊断与鉴别诊断,QRS波。

14、,直击猝死！（残酷的事实）,2003年6月27日，在联合会杯的比赛中，喀麦隆国脚维维安福猝死赛场，震惊了整个足球界。最后经严格的尸检证实为心脏性猝死,54岁的爱立信（中国）有限公司总裁杨迈于2004年4月8日晚，由于心脏病突发在京猝死,直击猝死！（残酷的事实）,全球快餐业巨头麦当劳公司董事长兼首席执行官吉姆坎塔卢波在2004年4月19日凌晨猝死于家中，最终死因为心脏病 突发，享年60岁,直击猝死！（残酷的事实）,2006年月日中国著名相声表演艺术家马季在北京家中因心脏病突发，抢救无效，于日上午时分病逝，终年岁。,直击猝死！（残酷的。

15、内容,快速型心律失常的诊断和治疗 缓慢型心律失常的诊断和治疗 常用心律失常药物用法,快速型心律失常的诊断和治疗,约2%的急诊病人主诉有心动过速。 其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%）。 宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT。,流行病学,快速型心律失常的诊断和治疗,窄QRS心动过速：QRS波时间100次/min的心动过速称为窄QRS波心动过速,临床上多见。 宽QRS心动过速：QRS波时间0.12s，心率100次/min的心动过速称为宽QRS波心动过速。 为正确诊断与鉴别不同类型室上速，必须记录心动过速发作时的12导联心电图并与。

16、恶性心律失常,在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。 -2007年国际长城心血管会议,1998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常,频率在230次/分以上的单形室速 心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速 室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰 多形性室速，发作时伴有晕厥 特发性室扑或室颤,心脏骤停,概 念（conception）,危及生命的心律失常,恶性心律失常,致命性心律失常,心脏性猝死,频率在230 bpm以上的单形性室。

17、流行病学 n约2%的急诊病人主诉有心动过速 n其中窄QRS心动过速占90%以上（AF 45%，PSVT 35%，AFL 8%） n宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数 以上为VT 一般情况 n大部分病人能够在急诊终止心律失常，经过 短期观察后出院。 n因此，心律失常的急诊处理原则应该明确， 同时应该发现潜在的危险情况。 n尽管我们最关注是心律失常，但应该注意： 医生处理的不是心律失常本身而是病人 n心动过速可能由心源性、肺源性以及代谢疾 病等引起，治疗的目标是疾病本身而非心动 过速 目 标 n建立快速诊断和处理的流程 n达到稳定病人，尽快结束“急诊时期。

18、快速性心律失常,指心室率100次/分的心律失常 临床上常见的有： 阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。,快速性心律失常诊断要点,症状 心慌、胸闷、气急、呼吸困难等 体征 心律规则程度 心律快慢情况 心音强弱等,阵发性房扑心电图表现,P波消失，代之以房扑波（F波） 房率为250350次/min。房室比例大多为2：1或4：1 QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导,心房扑动（呈21下传）,阵发性快室率房颤 心电图表现,P波消失，代之以颤动波（f波） 心室律绝对。

19、急诊心律失常的应对要求,关注诱发因素和心脏病基础 关注血流动力学异常 要求医护人员有应急反应的意识和能力 权衡获益与风险是治疗决策的永恒主题,遇到急诊心律失常 应回答以下问题,是哪一类心律失常？ 有无血流动力学障碍？ 诱发因素是什么？ 是否伴有器质性心脏病？ 是否存在心肌缺血或心功能不全？,诱发因素，重点确定是否存在以下诱因？ - 电解质紊乱？低血钾？ - 血气和酸碱平衡紊乱？ - 医源性因素？ (致心律失常的药物，致QT延长的因素等）,病史采集和体检 要点 情况紧急时，没有充足时间询问病史和体检，边抢救边询问 病史采集和。